Опишите элементы обследования при деменции.

Определенного обследования при деменции не существует. Проницательный клиницист собирает подробный анамнез, проводит тщательное обследование и назначает дальнейшие тесты, согласно показаниям в каждом конкретном случае. Однако некоторые хронические состояния спутанности трудно или невозможно исключить на основании анамнеза и физи-кального обследования, но, зачастую, бывает достаточно назначить стандартные лаборатор­ные исследования. Другие тесты необходимо назначать, если данные анамнеза, физикально-го обследования или предварительных лабораторных анализов являются подозрительными.

Лабораторные тесты дм обследования при деменции

Обычные Дополнительные

Развернутый клинический анализ крови Определение сывороточных антител к ВИЧ

Серологическое исследование на сифилис Электроэнцефалография

Биохимический анализ крови Компьютерная томография головы

Исследования функции щитовидной железы Магнитно-резонансная томография головы

Определение уровня витамина В₎₂ и фолиевой Определение солей тяжелых металлов

кислоты Люмбальная пункция

СОЭ Определение титра антинуклеарных антител

Анализ мочи Пульсоксиметрия

Определение сывороточного уровня амилазы

9. Опишите наиболее частую причину нетравматической деменции у лиц молодого возраста.

Энцефалопатия при ВИЧ, также известная как СПИД-дементный комплекс, впервые бы­ла подробно описана в 1986 г. Почти у всех пациентов со СПИДом по ходу болезни развивает­ся ВИЧ-энцефалопатия. У 20% ВИЧ-инфицированных пациентов изменения в психическом статусе предшествуют иммунологическим отклонениям, а у 10% изменения в психическом статусе и иммунологические отклонения распознаются одновременно. Всех пациентов с из­менениями в психическом статусе следует спрашивать о воздействии на них факторов риска ВИЧ-инфицирования; при наличии таковых следует проводить серологическое тестирование.

ВИЧ-энцефалопатия является наиболее частым, но не единственным неврологическим проявлением ВИЧ-инфекции. Хотя может отмечаться значительное разнообразие инфекций

Глава 34. Деменция 219

и новообразований мозга, дементный синдром прогрессирует четко предсказуемым образом. Ранними симптомами являются забывчивость, плохая концентрация и замедленное мышле­ние. Апатия и социальная изоляция часто появляются рано и затем прогрессируют. Отмеча­ется психомоторная ретардация. По мере прогрессирования болезни становятся очевидными нарушения памяти и расстройства высших корковых функций. Могут наблюдаться бред, гал­люцинации и ажитация. Терминальное состояние обычно характеризуется «тихим помеша­тельством».

10. Назовите два рода поступков пациентов, страдающих деменцией, которые чаще всего приво­
дят к помещению их в интернат.

К помещению в интернат дементных пациентов чаще всего приводят бессонница и агрес­сия. Лица, ухаживающие за пациентом, нередко ощущают свою неспособность решить эти проблемы, которые часто вызывают дистресс и крайне тяжело переносятся.

11. Опишите помощь при бессоннице у пациентов с деменцией.

У многих пациентов с деменцией нормальный режим сна нарушен. Помимо подлинных мозговых изменений, которые могут быть продемонстрированы на ЭЭГ во время сна, про­буждения и ночная активность у дементных пациентов могут вызывать изменения поведения и образа жизни. Например, отсутствие интереса и неспособность принимать участие в обыч­ной дневной деятельности могут приводить к чрезмерной дневной сонливости. Снижение сенсорной стимуляции ночью может способствовать галлюцинациям или спутанности. Не­возможность вспомнить режим дня и социальные нормы может привести к пробуждениям и активности в ночное время.

Первым подходом к бессоннице должно быть упорядочение режима и активности в дневное время. Прекрасными средствами являются специализированные центры для пожилых и днев­ные программы для пациентов с деменцией. Физические упражнения, особенно ближе к вече­ру, способствуют соответствующему желанию отдыха ночью. Полезным может оказаться уста­новленный режим времени отхода ко сну и подъема, с применением структуры и ритуалов в ка­честве сигналов. Лицо, осуществляющее уход, должно спокойно реагировать на ночные подъ­емы пациента. Предложение проводить пациента в ванную комнату, выпить стакан воды или молока с последующим возвращением в постель часто помогают пациенту вернуться ко сну.

Если данных подходов недостаточно, можно назначить лекарственные препараты. Седа-тивные/гипнотические средства пациентам с деменцией следует назначать в небольших до­зах, так как они могут усугублять нарушение памяти, вызывать парадоксальное возбуждение и нарушать равновесие, приводя к падениям. Следует избегать всех снотворных средств, вы­даваемых без рецепта, включая бенадрил и тайленол РМ, так как антихолинергические свой­ства данных препаратов у дементных пациентов часто приводят к спутанности. Седативные трициклические антидепрессанты и антипсихотические средства также обладают выражен­ными антихолинергическими свойствами и могут вызывать выраженную ортостатическую гипотонию, повышенный риск падений, а также сердечно-сосудистые осложнения. Эффек­тивными иногда оказываются низкие дозы тразодона. Тразодон не оказывает седативного эффекта у всех пациентов, но может быть эффективным, не обладая при этом побочными эффектами более традиционных снотворных препаратов. Достаточной может быть доза 25 мг. У некоторых пациентов эффективным оказывается также мелатонин.

12. Каким образом следует подходить к агрессии у пациентов с деменцией?

Агрессия представляет собой проблему для лиц, осуществляющих уход, и часто привлека­ет к пациенту внимание врача. Первая мысль, приходящая на ум многим врачам и лицам, осуществляющим уход, заключается в назначении седативного препарата. Однако примене­ние подобных препаратов сопряжено со значительным риском, и они эффективны, как пра­вило, лишь частично; в первую очередь лучше использовать поведенческие подходы.

Лицам, осуществляющим уход, следует дать указания отмечать обстоятельства, которые чаще всего предшествуют вспышкам агрессии. Обычно имеет место период нарастания

220 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

ажитации в ответ на что-то, что пациенту тяжело понять или регулировать. Зачастую скорее нарастает ответная реакция со стороны лиц, осуществляющих уход, чем разрешается ажита­ция. Например, лица, ухаживающие за пациентом, могут спорить, повышать голос или ис­пользовать физическую силу для того, чтобы заставить пациентов сделать что-то, к чему они оказывают сопротивление. При появлении у пациента тревожных признаков агрессии гораз­до более эффективно немедленно прекратить любую деятельность и перейти к более успока­ивающим и расслабляющим занятиям. По возможности, следует сосредоточиться на тревоге пациента, вызвавшей приступ агрессии. Например, если пациент обвиняет кого-либо в во­ровстве, следует помочь ему найти то, что он утерял.

13. Если необходимо медикаментозное лечение агрессии или ажитации, каким образом его сле­
дует проводить?

Во-первых, следует учитывать причину. Разрешить проблему может лечение соматиче­ского расстройства, вызвавшего боль или дискомфорт. Наличие депрессии, делирия или пси­хоза обусловливает выбор препарата.

В контролируемых исследованиях показано, что ажитация при деменции умеренно осла­бевает при применении традиционных нейролептиков. Предпочтение следует отдавать высоко­активным нейролептикам в связи с их менее выраженными антихолинергическими эффекта­ми. Многим пациентам требуется доза нейролептика, эквивалентная 2 мг галоперидола. Од­нако у большинства пожилых пациентов на фоне подобного лечения развиваются изнуряю­щие экстрапирамидные симптомы, особенно паркинсонизм. Успешно и с минимумом побоч­ных эффектов начинают использоваться антипсихотические средства второго поколения, ри-сперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин. Однако, даже учитывая это, следует прибере­гать антипсихотические средства лишь для пациентов с психотическими симптомами.

Бензодиазепины для лечения агрессии и ажитации можно использовать осторожно, в ма­лых дозах. Предпочтительны лоразепам и оксазепам; оба препарата метаболизируются с од­ной и той же скоростью, независимо от возраста пациента, и, следовательно, не накаплива­ются в организме пожилых людей. Осторожность необходима вследствие того, что дозы вы­ше низких часто вызывают постуральную гипотонию, что приводит к падениям. Следует рас­смотреть возможность назначения препарата с задержанным действием, например, буспиро-на или антидепрессанта; при этом необходимо стремиться уменьшить дозу бензодиазепина до минимума настолько быстро, насколько это возможно.

Согласно исследованию применения лекарственных средств (9), валъпроевая кислота в 1997 г. была третьим по частоте использования препаратом, применяемым для лечения дан­ных симптомов у пожилых, после галоперидола и рисперидона. Хотя контролируемые иссле­дования эффективности запоздали, широко распространенное применение вальпроатов, ве­роятнее, отражает клинический опыт, а также их безопасность и относительное отсутствие побочных эффектов. Эффективные дозы могут быть ниже тех, которые используются для ле­чения эпилепсии или мании.

Буспирон также используется широко. Он более рекомендован для длительного лечения тревоги. Как правило, он хорошо переносится и безопасен. Во многих случаях полезен так­же и тразодон.