ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Приведите пример ситуации, в которой был выявлен делирий.58-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи вследствие внезапного появления раздражительности, лабильности настроения, паранойи, ажитации и слуховых галлюцинаций. Преобладание психиатрических симптомов привело к запросу на консультацию психиатра. Психиатр обратил внимание также на тахипноэ, диафорез и дезориентацию в месте и времени. При беседе с дочерью пациента выяснилось, что психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами у пациента прежде не отмечалось, изменения в психической деятельности отсутствовали. От членов семьи была также получена информация о том, что в недавнем прошлом у пациента отмечались затруднения дыхания. При исследовании газового состава артериальной крови была обнаружена тяжелая гипоксе-мия. Был поставлен диагноз делирия вследствие тяжелого респираторного нарушения и начато лечение данного респираторного расстройства. 222 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния 3. Какие часто встречающиеся клинические симптомы могут четко указывать на то, что у паци • Периодическая дезориентация в месте или времени. • Легкая отвлекаемость на незначимые стимулы. • Бормотание или ворчание (бессвязная речь). • Гипер- или гипоактивность (ажитация или чрезмерная сонливость). • «Заход солнца» (возрастание спутанности к вечеру) или субъективное ощущение спу • Иллюзии и нарушения восприятия или преобладание зрительных галлюцинаций. • Крайняя эмоциональная лабильность. • Внезапная неспособность вспомнить события предшествующего дня. • Преходящие трудности в поиске слов или дезорганизованная речь. 4. Каким образом эти клинические явления можно легко отдифференцировать от других психи • Дезориентация и спутанность при делирии колеблются в течение дня. • При маниакальной скачке идей обычно отмечается некоторая утрата связности, в про • Неологизмы (вновь созданные слова) или идиосинкразическая речь (новые значения • Маниакальная гиперактивность встречается редко, при делирии она часто внезапно пе • Иллюзии представляют собой ложное восприятие или ложную интерпретацию реаль • При истероидной эмоциональности колебания настроения отмечаются реже и являют • Острые проблемы, связанные с памятью или поиском слов, не обусловлены глубоким 5. Чем клиническая картина, наблюдающаяся у психотического пациента, отличается от тако У пациентов, страдающих хроническим психозом, дезориентация наблюдается редко; они обычно не отмечают у себя спутанности; скорее может наблюдаться бессмысленная речь, чем бессвязность речи; галлюцинации встречаются чаще, чем нарушения восприятия; отмечается скорее тенденция замещать родственниками лиц, которые таковыми не являются (например, пациент считает медсестру за родственницу), нем склонность замещать родственника незнакомцем (например, при синдроме Капгра пациент убежден, что кто-то принял облик члена его семьи). 6. Каковы формальные диагностические критерии делирия? В диагностике делирия существуют четыре первичных элемента: время течения, расстройство сознания, изменение когнитивной сферы и данные, указывающие на соматическую причину делирия. Изменения психического статуса обычно отмечаются в течение часов или дней и склонны к колебаниям в течение дня. Основным является нарушение сознания (т.е. снижение ясности или ориентировки в окружающем мире). Кроме него отмечаются снижение способности фокусировать, поддерживать или переключать внимание. Изменения когнитивной сферы (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи), дезорганизация процесса мышления или нарушение восприятия не следует относить исключительно на счет деменции. Анамнез, физикальное обследование или данные лабораторных исследований должны доказать, что симптомы вызваны прямыми физиологическими последствиями основного соматического заболевания. Глава 35. Делирий 223 В DSM-IV изменена категоризация предполагаемых причин делирия. Например, делирий, вызванный приемом психоактивных веществ, включает интоксикацию и синдром отмены при злоупотреблении психоактивным веществом, а также токсичность препарата. 7. Какие факторы создают у пациента предрасположенность к делирию? Пациенты с деменцией, травмами головы, цереброваскулярными или прочими расстройствами ЦНС легче впадают в делириозное состояние. Другие факторы риска: возраст старше 65 лет, при наличии или отсутствии в анамнезе психической патологии; наличие в анамнезе значительного злоупотребления психоактивными веществами; большие психические расстройства или недавнее обширное хирургическое вмешательство. 8. Каковы важные элементы анамнеза при оценке возможности делирия? Помимо выявления предрасполагающих факторов риска, анамнез должен включать: прием лекарственных препаратов, психоактивных веществ или токсинов; преморбид-ный уровень функционирования; психиатрический и соматический анамнез; время течения, включая остроту начала и колебания симптомов; недавние медицинские вмешательства или лечение (водно-электролитные изменения); текущая соматическая симптоматика. 9. Какие препараты могут вызвать делирий? Послужить причиной делирия, особенно, у пациентов с высоким риском, могут любые психоактивные средства, лаже при терапевтическом уровне. Токсины могут вызвать делирий у любого пациента. Препараты, которые хорошо переносятся при пероральном приеме, способны вызвать делирий при внутривенном использовании и наоборот. Частые фармакологические причины делирия Наркотики р-блокаторы Барбитураты Циметидин Бензодиазепины Клонидин Антихолинергические средства Дигиталис Препараты с антихолинергическими побочными Прессоры (лидокаин) эффектами (например, амитриптилин, тиорида- Производные теофиллина зин, некоторые антигистаминные средства) Бромиды Стероиды Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды) Антиконвульсанты Противогрибковые средства (амфотерицин В) Антиаритмические средства Средства, отпускаемые без рецепта (например, Противоопухолевые препараты (например, 5-флу- ороурацил) 10. Какие частые соматические расстройства могут быть связаны с делирием? Помимо лекарственных препаратов, веществ и токсинов (например, тяжелых металлов), делирий может быть вызван инфекцией, гипоксией или гипоксемией, метаболическими или водно-электролитными нарушениями, травмой, витаминной недостаточностью, эндокрино-патиями, цереброваскулярными нарушениями (инсульты, кровоизлияние), судорожными припадками и прочей патологией ЦНС (например, опухоли, инфекции или абсцессы, энцефалиты, острые гипертонические кризы, гидроцефалия). Наконец, послужить причиной делирия, особенно у предрасположенных пациентов, может эффект суммации, при котором субклинические факторы действуют совместно. Например, такие факторы, как депривация сна, дегидратация, анемия или стресс, могут вызывать развитие делирия в совокупности с клиническим состоянием. Примером может послужить незначительная инфекция у пожилого пациента. 224 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния 11. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз делирия у психически боль Интоксикацию психоактивными веществами или синдром отмены психоактивных веществ дифференцируют с делирием, вызванным приемом психоактивных веществ, и делирием при синдроме отмены, «если симптомы делирия более выражены, чем те, что обычно связаны с интоксикацией или синдромом отмены и являются достаточно тяжелыми для того, чтобы независимо обращать на себя внимание врача» (DSM-IV). Если имеются галлюцинации и/или бред, следует учитывать все возможные психические расстройства, включая острое психотическое расстройство, шизофрению, шизоаффективное расстройство и расстройство настроения с психотическими симптомами. Предрасполагать пожилых пациентов к делирию или запутывать диагноз может деменция. 12. Как психиатр может дифференцировать делирий с другими психическими заболеваниями? Систематический обзор факторов риска, анамнеза, остроты начала, течения, сопутствующих симптомов и возможных соматических этиологических факторов помогает установить диагноз. Последовательное исследование психического состояния может быть полезным в установлении флюктуирующего течения. Тщательное клиническое наблюдение способствует дифференциации иллюзии от галлюцинаций, когнитивную отвлекаемость от маниакальной скачки идей, дизартрию от идиосинкразической речи, трудности с нахождением слов от экспрессивной афазии и эмоциональную лабильность от расстройства настроения. Шизофрения редко начинается в возрасте старше 50 лет, слуховые галлюцинации встречаются чаще зрительных, память, в основном, интактна, дизартрия отсутствует, дезориентация наблюдается редко и симптомы не обладают тенденцией ухудшаться или колебаться в течение дня. Ухудшение способности выполнять свои функции более постепенное и длительное; кроме того, преобладают дефицитарные симптомы, например заметная социальная изоляция или уход. Расстройство настроения с психотическими симптомами манифестирует скорее стойким, чем лабильным расстройством настроения, с постепенным началом, иногда отмечаются предшествующие подобные эпизоды. Хотя в состоянии крайнего возбуждения может отмечаться «маниакальный делирий», когнитивная деятельность обычно не нарушается (а иногда даже улучшается); скачка идей может быть отдифференцирована от когнитивной отвлека-емости на основании сохранного последовательного хода мыслей; дезориентация не характерна. Депрессивная «псевдодеменция» редко колеблется в течение дня, а пациент испытывает скорее ангедонию, чем спутанность. Краткий реактивный психоз связан с внезапным провоцирующим событием, имеющим большую эмоциональную значимость. Пациенты, как правило, не дезориентированы, их память интактна. Могут наблюдаться эмоциональная лабильность и некоторые колебания симптомов. Пациенты, страдающие деменцией, восприимчивы к коморбидному делирию, но они обычно испытывают постепенное снижение памяти и прочих высших корковых функций, таких как абстрактное мышление, критика или речь, предшествующих появлению параноидного бреда или галлюцинаций. В поздних стадиях заболевания или при выраженном ухудшении может наблюдаться частичное перекрывание таких симптомов, как дизартрия, эмоциональная лабильность и дезориентация. В прошлом делирий иногда противопоставлялся де-менции как «обратимое» состояние, но «вторичные деменции», связанные с различными соматическими состояниями, такими как гипотиреоз, дефицит витамина В|2, порфирия и алиментарные нарушения, также являются обратимыми. 13. При каких соматических состояниях нарушения настроения (вместо или совместно с когни Токсическое действие стероидов, гипо- и гиперкальциемия, обострение заболевания щитовидной железы и третичный сифилис могут приводить к выраженному расстройству настроения. Глава 35. Делирий 225 14. Почему диагностическая категория «делирий» должна заместить собой следующие термины: Формальный диагноз делирия, согласно DSM-IV, должен заместить эти устаревшие термины, так как они лишь описывают или отражают предполагаемые причины состояния спутанности сознания. Психозы, вызванные идентифицируемыми биологическими факторами, исторически определялись термином «органические». Это делалось для их дифференциации от «функциональных» психозов, таких как шизофрения, но это различие более не приносит пользы. Термин «органический» может быть полезен в качестве описательного термина, охватывающего множество биологических этиологических факторов (физиологические, метаболические, структурные), которые вызывают изменения в психическом статусе, но менее точного, чем диагнозы делирия и деменции. 15. Какова патофизиология делирия? Существует множество различных гипотез, основанных преимущественно на результатах исследований, проведенных на животных. Они включают различные нейротрансмиттерные нарушения: воспалительный ответ с возрастанием количества цитокинов; интраневральное проведение сигнала или системы химических мессенджеров; возрастание активности гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы; или изменения проницаемости гематоэн-цефалического барьера. 16. В чем состоит лечение и клиническое ведение делириозных пациентов? Во-первых, выявление и лечение расстройства, лежащего в основе состояния. В ситуациях, когда это невозможно или не наблюдается быстрой редукции симптомов, может быть полезно создание определенных внешних условий или медикаментозное лечение. Изменения внешних условий должны касаться непосредственного окружения пациента (например, обстановка больничной палаты должна казаться более домашней). Методы изменения внешних условий включают разрешение частых визитов друзей и родственников, помещение поблизости домашних объектов (таких, как фотографии) и поддержание привычного окружения. Ориентацию можно улучшить, используя календарь, ночник и часы, а также пытаясь ориентировать пациента при каждой встрече. Спутанность можно минимизировать, структурируя деятельность; устанавливая стабильный режим дня; придерживаясь простых и кратких указаний и дискуссий; сводя к минимуму изменения персонала и процедур; и записывая инструкции. Реже, для безопасности пациента, находящегося в остром состоянии возбуждения, может требоваться применение средств сдерживания. Лекарственные средства, применяемые для уменьшения психотической симптоматики, спутанности и ажитации: 1) низкие дозы высокоактивных препаратов, разделенные на несколько приемов (например, галоперидол 0,5—4 мг/сут., трифлуоперазин 1—4 мг/сут. или, возможно, рисперидон 0,5-4 мг/сут.); антипсихотические средства класса бутирофенона, как правило, рекомендуются как предпочтительные; 2) применение бензодиазепинов, таких как лоразепам (0,5—6 мг/сут.), изолированное или в комбинации с нейролептиками, может быть полезным при физикальной ажитации или нарушении сна, а также при синдроме отмены алкоголя и седативных средств, но при этом имеется риск появления спутанности в дальнейшем; 3) психостимуляторы (метилфенидат 2,5—20 мг) могут быть полезны у пациентов с деменцией и хроническим делирием для увеличения способности фокусировать внимание. Во время лечения пациента следует помнить о том, что его семья также нуждается в поддержке и им также может быть полезно больше узнать о делирии. 17. Какие психотерапевтические аспекты следует учитывать у пациентов с делирием? Как и у любых других пациентов, клиницист должен быть осведомлен о специфическом контрпереносе на делириозных пациентов, который может варьировать от пассивного и невосприимчивого до ажитированного и тревожного. Для клинициста также полезно (но часто 226 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния не выполняется) воспроизвести переживания делириозного эпизода с пациентом по четырем причинам: 1. Делириозные состояния, известные еще древним грекам как «сны наяву», зачастую со 2. Это помогает смягчить страхи пациента, касающиеся того, что он сходит с ума или те 3. Данное переживание может быть результатом посттравматических последствий; эф 4. Если факторы предрасполагают к другому делириозному эпизоду, вмешательство или ЛИТЕРАТУРА 1.Flacker JM, Marcantonio ER: Delirium in the elderly. Drugs and Aging 12(2): 119—130, 1998. 2.Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients. Clin in Geriatric Med 14(4):745-764, 1998. 3.Jacobson SA: Delirium in the elderly. Psych Clin North Am 20(l):91—110, 1997. 4.Jacobson S, Schreibman B: Behavioral and pharmacologic treatment of delirium. Am Fam Phys 56(8):2005—2012, 1997. 5.Mcartnery JR, Boland RJ: Anxiety and delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin 10:673-680, 1994. 6.Trzepaca PT: Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psych Clin North Am 19(3):429—448, 1996. 7.van der Mast RC: Pathophysiology of delirium. Jnl Geriatric Psych & Neuro 11(3): 138-145, 1998. 8.Wise MJ: Delirium. In Hales RE, Yudofsky SC (eds): Textbook of Neuropsychiatry, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992. 9. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. Глава 36. ПСИХОЗЫ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ/СИСТЕМНЫХ РАССТРОЙСТВАХ С. Munro Cullum, Ph.D., and Myron F. Weiner, M.D. 1. Что такое психоз? Психоз представляет собой нарушение восприятия реальности, проявляющееся бредом, галлюцинациями и/или расстройством процесса мышления. Психотические симптомы характеризуют такие психические заболевания, как шизофрения и бредовое расстройство, но отмечаются также и при неврологических заболеваниях или дисфункции ЦНС вследствие системных расстройств. Дифференциальный диагноз психических болезней и других форм дисфункции ЦНС, вызывающих психотические симптомы, важен вследствие различий влечении и прогнозе. Однако в острой фазе шизофрении и мании их сложно отличить от вторичного психоза вследствие неврологического/системного заболевания (см. вопрос 3). 2. Каковы некоторые наиболее частые симптомы психоза? • Бред (ложные идеи, например, паранойя, вычурные идеи, бред величия, соматический бред). • Галлюцинации (мнимое восприятие). • Аберрантное, нелепое или дезорганизованное мышление. • Бессвязная речь (подобная той, которая отмечается при речевом напоре на фоне мании). • Неологизмы — придумывание (выдумывание) новых слов. • Нелепое, дезорганизованное поведение. Психотические симптомы, больше напоминающие нервное возбуждение, не диагностируются как отдельное заболевание, но указывают на лежащее в их основе расстройство. Глава 36. Психозы при неврологических/системных расстройствах Развитие психотических симптомов de novo у прежде здорового индивида, очевидно, требует немедленного внимания, так как оно может быть связано с любым из множества нейро-медицинских факторов. В начале диагностического процесса следует рассмотреть метаболические факторы, влияние лекарственных средств и запрещенных препаратов для того, чтобы можно было начать соответствующее (и, возможно, сохраняющее жизнь) вмешательство. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|