П.4 История изучения эффективности психотерапии.

Проблема изучения эффективности психотерапии возникла ещё на заре развития терапевтической практики. Эту проблему ставили и ставят перед собой большинство работающих психологов и психотерапевтов. В первую очередь к категории таких терапевтов относятся те, кто заинтересован в получении достаточно формализованных критериев окончания психотерапии. Разработке подобных критериев посвящен целый ряд работ отечественных и зарубежных психотерапевтов (В.А.Абабков, А.А.Александров, А.Ф.Бондаренко, М.Е.Бурно, Ф.Е.Василюк, Е.С.Калмыкова; Ж.Лакан; Х.Томэ, Х.Кэхеле; И.Ялом), а в частности работа З.Фрейда “Анализ конечный и бесконечный”. Итогом статьи З.Фрейда стала мысль о том, что анализ можно считать завершённым, когда пациент перестаёт страдать от своих симптомов, а у психоаналитика формируется достаточно твердая уверенность, что повторения психопатологических процессов у пациента не произойдет.

Другую группу исследователей эффективности психотерапии составляют те терапевты, которые заинтересованы в определени и степени эффективности собственных воздействий. Разработка таких «субъективных» критериев необходима для формирования профессиональной рефлексии на результативность своего труда, а также для формирования устойчивой профессиональной идентичности. Не стоит говорить, что критерии окончания психотерапии и критерии терапевтической эффективности взаимосвязаны и, по-видимому, их разработка принадлежит к одной единой проблеме изучения результата психотерапии.

Особую группу составляют психологи, стремящиеся опровергнуть полезность какой бы то ни было психотерапии или опровергающие результаты одной из её форм. Одним из таких психологов был Г.Айзенк. Он достаточно долго полемизировал с психоаналитически ориентированными терапевтами по поводу эффективности психоанализа, как метода психологической помощи. Г.Айзенк объективными и статистическими методами пробовал валидизировать и верифицировать эффекты психоаналитической терапии. Он полагал, что, так как психоанализ направлен на устранение болезненных симптомов, то либо эти симптомы должны полностью исчезать, либо соматические больные, проходящие курс психотерапии, должны выздоравливать быстрее. Проводя статистические исследования на больших выборках из экспериментальной и контрольной групп, Г.Айзенк не обнаружил достоверных различий в выздоровлении пациентов, получающих психотерапию, и пациентов, не имеющих психологической помощи (данные по Александрову, 1997; Айви, Айви и др., 1999). А вторитет Г.Айзенка в то время был настолько высок, а логика его рассуждений столь убедительна, что практикующим терапевтам было сложно противопоставить весомые, убедительные и, самое главное, статистически объективные доказательства результативности своей работы. Поэтому длительное время психотерапевты просто игнорировали выводы Г.Айзенка. Исключение составили несколько ученых-исследователей, к числу которых относились Смит и Гласс. Их исследования эффективности психотерапии в своей методологической основе базировались на тех же принципах, что и работы самого Г.Айзенка.

Так в 1977 г. Смит и Гласс провели мета - анализ результатов психологической помощи, обобщив данные 375 работ, посвящённых эффективности психотерапии и психологического консультирования.

Выводами Смита и Гласса стали:

1. признание наличия улучшений у пациентов, проходящих терапию;

2. установление оптимальной длительности терапевтического курса (наименее результативными были признаны курсы средней длины – от 10 до 20 часов);

3. принятие в качестве наиболее результативного метода консультирования когнитивно - бихевиорального подхода (Айви, Айви, 1999).

Г.Айзенк оспаривал и критиковал результаты, полученные Смитом и Глассом. В свою очередь, последние обвиняли Г.Айзенка в предвзятости и тенденциозности отбора материалов, подтверждающих собственные выводы. Полемика между ними проводилась достаточно долго и не была особенно плодотворной (Айви, Айви, 1999).

Столь затяжные научные дискуссии связаны были скорее не с особенностями предпочтений у исследователей среди тех или иных терапевтических методов, а, возможно, с самим пониманием результата психотерапии, который они рассматривали как количественную меру, могущую быть измеренной объективно в определённых единицах. От такого понимания терапевтического эффекта после многочисленных взаимоопровергающих друг друга исследований (Рачман, Уилсон; Камменгс, Фолетте и др.) пришлось отказаться (данные по Айви, Айви, 1999).

Первое конструктивное решение, радикально продвинувшее в понимании результата консультирования и переведшее разработку критериев эффективности на качественно новый уровень, было связано с выдвижением принципа конгруэнтности проблемы - терапии - результата (данные по Калмыковой, 1992). Согласно этому принципу исследование эффективности психотерапии должно осуществляться в терминах той психотерапевтической практики, которая составляет объект этого исследования. То есть, другими словами, теория, методология, понятийный аппарат описания проблемы, терапевтического процесса, результата и интерпретации этого результата должны совпадать.

В рамках принципа конгруэнтности проблемы - терапии - результата были сформулированы и более частные методологические следствия, например, такие:

1. Изменения, которые претерпевает пациент в процессе терапевтической работы, многомерны и нелинейны.

2. Изменения поведения и внутренних состояний клиента равноважны.

3. Для оценки результатов психотерапии нежелательно применять традиционные линейные психодиагностические тесты. Продуктивно использование специфических ситуативных методик.

4. Вероятно, единые для всех пациентов критерии улучшения психосоматического состояния и поведения попросту отсутствуют (данные по Калмыковой, 1992).

Другое конструктивное продвижение в понимании эффективности психотерапии состояло в том, что помимо учёта языка и методологических основ самой парадигмы консультирования о результате психологической помощи стали говорить, всё больше привлекая субъективные языковые категории (Александров, 1997; Василюк, 1997). Сторонники “субъективизации” критериев эффективности терапии стали настаивать на невозможности использования “объективных оценок” для фиксации изменений, “вся объективность которых – субъективна” (Василюк, 1997, с.16). Сдвиг рассмотрения терапевтического результата от объективных аспектов изменения к субъективным не устранил, тем не менее, самой проблемы анализа и изучения эффективности консультирования. Однако теперь для фиксации эффекта терапии стало возможным использовать личностно-ориентированные, субъективные методы, основанные, в первую очередь, на анализе речи/дискурса клиента. Центральные положения концепции “субъективности” терапевтического эффекта можно представить следующим образом:

1. Эффективность воздействия терапевта определяется по тому, как сам клиент начинает говорить о своих проблемах.

2. Диагностически важным для понимания результата консультирования являются те отношения, которые клиент начинает выстраивать с терапевтом на заключительных этапах работы.

3. Важным эффектом психотерапии выступает также и то, насколько полно клиент восстановил и принял свою личную историю (Лакан, 1998).

Понимание важности субъективных, смысловых изменений в результате терапевтического воздействия потребовало разработать специфический методический инструментарий для своей фиксации и изучения. Таким инструментарием стали модифицированные варианты семантического дифференциала (Петренко, 1997), а также более сложные в расчетах, но и более личностно адаптированные методы репертуарных решёток (Франселла, Баннистер, 1987). Названные методы позволили исследовать семантическое строение сознания клиента, реконструировать его смысловую систему конструктов, а также изучать субъективный опыт человека.

На сегодняшний день можно сказать, что этих методов для констатации произошедших с клиентом смысловых изменений оказывается достаточно. Трудности возникают при попытке интерпретации результатов терапии с точки зрения её оптимальности и эффективности. По-видимому, необходимо соотносить результаты, полученные с помощью диагностического инструментария с анализом самоотчётов клиента. Желательно, чтобы в этих самоотчётах был представлен материал, посвящённый не только новому пониманию собственных проблем и трудностей, но и видению клиентом логики терапевтической работы, систематизации произошедших с ним изменений, а также описанию установившихся отношений со значимыми другими клиента.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: