ÒÎÐ 5 ñòàòåé: Ìåòîäè÷åñêèå ïîäõîäû ê àíàëèçó ôèíàíñîâîãî ñîñòîÿíèÿ ïðåäïðèÿòèÿ Ïðîáëåìà ïåðèîäèçàöèè ðóññêîé ëèòåðàòóðû ÕÕ âåêà. Êðàòêàÿ õàðàêòåðèñòèêà âòîðîé ïîëîâèíû ÕÕ âåêà Õàðàêòåðèñòèêà øëèôîâàëüíûõ êðóãîâ è åå ìàðêèðîâêà Ñëóæåáíûå ÷àñòè ðå÷è. Ïðåäëîã. Ñîþç. ×àñòèöû ÊÀÒÅÃÎÐÈÈ:
|
ÍÅÎÒËÎÆÍÛÅ ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÒÀÕÈÀÐÈÒÌÈÈÄèàãíîñòèêà. Âûðàæåííàÿ òàõèêàðäèÿ, òàõèàðèòìèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà — ïî ÝÊÃ. Ñëåäóåò ðàçëè÷àòü íåïàðîêñèçìàëüíûå è ïàðîêñèçìàëüíûå òàõèêàðäèè: òàõèêàðäèè ñ íîðìàëüíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ êîìïëåêñà ÎÊ8 (íàäæåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè, ìåðöàíèå è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé) è òàõèêàðäèè ñ øèðîêèì êîìïëåêñîì 9Ê8 íà ÝÊà (íàäæåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè, ìåðöàíèå, òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ïðè ïðåõîäÿùåé èëè ïîñòîÿííîé áëîêàäå íîæêè ïó÷êà Ï1ñà: àíòèäðîìíûå íàäæåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè; ìåðöàíèå ïðåäñåðäèé ïðè ñèíäðîìå ^Ð\Ó;æåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè). Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü Ýêñòðåííîå âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà èëè êîððåêöèÿ ×ÑÆ ïîêàçàíû ïðè òàõèàðèòìèÿõ, îñëîæíåííûõ îñòðûì íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðè óãðîçå ïðåêðàùåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ëèáî ïðè ïîâòîðíûõ ïàðîêñèçìàõ òàõèàðòèìèé ñ èçâåñòíûì ñïîñîáîì ïîäàâëåíèÿ.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èíòåíñèâíîå íàáëþäåíèå è ïëàíîâîå ëå÷åíèå (ýêñòðåííóþ ãîñïèòàëèçàöèþ). 1. Ïðè ïðåêðàùåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ — ÑËÐ ïî ðåêîìåíäàöèÿì “Âíåçàïíàÿ ñìåðòü”. 2. Øîê èëè îòåê ëåãêèõ (âûçâàííûå òàõèàðèòìèåé) ÿâëÿþòñÿ àáñîëþòíûìè æèçíåííûìè ïîêàçàíèÿìè ê ÝÈÒ: — ïðîâîäèòü îêñèãåíîòåðàïèþ; — åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, òî ïðîâåñòè ïðåìåäèêàöèþ (ôåí-òàíèë 0,05 ìã ëèáî ïðîìåäîë 10 ìã âíóòðèâåííî); — ââåñòè â ìåäèêàìåíòîçíûé ñîí (äèàçåïàì 5 ìã âíóòðèâåííî è ïî 2 ìã êàæäûå 1-2 ìèí äî çàñûïàíèÿ); — îñóùåñòâèòü êîíòðîëü ñåðäå÷íîãî ðèòìà: — ïðîâåñòè ÝÈÒ (ïðè òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé, íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè íà÷èíàòü ñ 50 Äæ; ïðè ìåðöàíèè ïðåäñåðäèé, ìîíîìîðôíîé æåëóäî÷-êîâîé òàõèêàðäèè — ñî 100 Äæ; ïðè ïîëèìîðôíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè — ñ 200 Äæ): — åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — ñèíõðîíèçèðîâàòü ýëåêòðè÷åñêèé èìïóëüñ ïðè ÝÈÒ ñ çóáöîì Ê íà ÝÊË — èñïîëüçîâàòü õîðîøî ñìî÷åííûå ïðîêëàäêè èëè ãåëü; — â ìîìåíò íàíåñåíèÿ ðàçðÿäà ñ ñèëîé ïðèæàòü ýëåêòðîäû ê ãðóäíîé ñòåíêå: — íàíîñèòü ðàçðÿä â ìîìåíò âûäîõà ïàöèåíòà; — ñîáëþäàòü ïðàâèëà òåõíèêè áåçîïàñíîñòè; — íåò ýôôåêòà — ïîâòîðèòü ÝÈÒ, óäâîèâ ýíåðãèþ ðàçðÿäà: — íåò ýôôåêòà — ïîâòîðèòü ÝÈÒ ðàçðÿäîì ìàêñèìàëüíîé ýíåðãèè; — íåò ýôôåêòà — ââåñòè àíòèàðèòìè÷åñêèé ïðåïàðàò, ïîêàçàííûé ïðè äàííîé àðèòìèè (ñì. íèæå), è ïîâòîðèòü ÝÈÒ ðàçðÿäîì ìàêñèìàëüíîé ýíåðãèè. 3. Ïðè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîì íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ (àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ. àíãèíîçíàÿ áîëü, íàðàñòàþùàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èëè íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà) ëèáî ïðè ïîâòîðíûõ ïàðîêñèçìàõ àðèòìèè ñ èçâåñòíûì ñïîñîáîì ïîäàâëåíèÿ — ïðîâîäèòü íåîòëîæíóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà, óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ (à â óêàçàííûõ íèæå ñëó÷àÿõ — è êàê àëüòåðíàòèâà ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ) — ÝÈÒ (ï. 2). 3.1. Ïðè ïàðîêñèçìå ðåöèïðîêíîé íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè: — ìàññàæ êàðîòèäíîãî ñèíóñà (èëè äðóãèå âàãóñíûå ïðèå ìû); — íåò ýôôåêòà — ââåñòè ÀÒÔ 10 ìã âíóòðèâåííî òîë÷êîì: — íåò ýôôåêòà — ÷åðåç 2 ìèí ÀÒÔ 20 ìã âíóòðèâåííî òîë÷êîì: — íåò ýôôåêòà — ÷åðåç 2 ìèí âåðàïàìèë 2,5-5 ìã âíóòðèâåííî: — íåò ýôôåêòà — ÷åðåç 15 ìèí âåðàïàìèë 5-10 ìã âíóòðèâåííî; — ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíî ñî÷åòàíèå ââåäåíèÿ ÀÒÔ èëè âåðàïàìèëà ñ âàãóñíûìè ïðèåìàìè: — íåò ýôôåêòà — ÷åðåç 20 ìèí íîâîêàèíàìèä 1000 ìã (äî 17 ìã/êã) âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 50-100 ìã/ìèí (ïðè òåíäåíöèè ê àðòåðèàëüíîé ãèïî-òåíçèè — â îäíîì øïðèöå ñ 0,25-0,5 ìë 1% ðàñòâîðà ìåçàòîíà èëè 0,1-0,2 ìë 0,2% ðàñòâîðà íîðàäðåíàëèíà). 3.2. Ïðè ïàðîêñèçìå ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà: — íîâîêàèíàìèä (ï. 3.1); Ïðè âûñîêîé èñõîäíîé ×ÑÆ: ñíà÷àëà âíóòðèâåííî 0,25-0,5 ìã äèãîêñèíà (ñòðîôàíòèíà) è ÷åðåç 30 ìèí — 1000 ìã íîâîêàèíàìèäà. Äëÿ ñíèæåíèÿ ×ÑÆ: — äèãîêñèí (ñòðîôàíòèí) 0,25-0,5 ìã, ëèáî âåðàïàìèë 10 ìã âíóòðèâåííî ìåäëåííî èëè 80 ìã âíóòðü, ëèáî äèãîêñèí (ñòðîôàíòèí) âíóòðèâåííî è âåðàïàìèë âíóòðü, ëèáî àíàïðèëèí 20-40 ìã ïîä ÿçûê èëè âíóòðü. 3.3. Ïðè ïàðîêñèçìå òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé: — ÝÈÒ(ï.2); — ïðè íåâîçìîæíîñòè ÝÈÒ — ñíèæåíèå ×ÑÆ ñ ïîìîùüþ äèãîêñèíà (ñòðîôàíòèíà) è (èëè) âåðàïàìèëà (ï. 3.2); — äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí íîâî-êàèíàìèä ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî ââåäåíèÿ 0,5 ìã äèãîêñèíà (ñòðîôàíòèíà). 3.4. Ïðè ïàðîêñèçìå ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé íà ôîíå ñèíäðîìà ÈÏÓ: — âíóòðèâåííî ìåäëåííî íîâîêàèíàìèä 1000 ìã (äî 17 ìã/êã), èëè àìè-îäàðîí 300 ìã (äî 5 ìã/êã). èëè ðèòìèëåí 150 ìã. èëè àèìàëèí 50 ìã: ëèáî ÝÈÒ; — ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. áëîêàòîðû ð-àäðåíîðåöåïòîðîâ, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (âåðàïàìèë, äèëòàçåì) ïðîòèâîïîêàçàíû! 3.5. Ïðè ïàðîêñèçìå àíòèäðîìíîéðåöèïðîêíîéÀÂ-òàõèêàðäèè: — âíóòðèâåííî ìåäëåííî íîâîêàèíàìèä, èëè àìèîäàðîí, èëè àéìàëèí, èëè ðèòìèëåí (ï. 3.4). 3.6. Ïðè òàêèàðèãïìèè íà ôîíå ÑÑÑÓäëÿ ñíèæåíèÿ ×ÑÆ: — âíóòðèâåííî ìåäëåííî 0.25 ìã äèãîêñèíà (ñòðîôàí òèíà). 3.7. Ïðè ïàðîêñèçìå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè: — ëèäîêàèí 80-120 ìã (1-1.5 ìã/êã) è êàæäûå 5 ìèí ïî 40-60 ìã (0.5-0.75 ìã/êã) âíóòðèâåííî ìåäëåííî äî ýôôåêòà èëè äîñòèæåíèÿ îáùåé äîçû 3 ìã/êã: — íåò ýôôåêòà — ÝÈÒ (ï. 2). ëèáî íîâîêàèíàìèä. ëèáî àìèîäàðîí (ï. 3.4); — íåò ýôôåêòà — ÝÈÒ ëèáî ìàãíèÿ ñóëüôàò 2 ã âíóòðèâåííî î÷åíü ìåäëåííî: — íåò ýôôåêòà — ÝÈÒ ëèáî îðíèä 5 ìã/êã âíóòðèâåííî (â òå÷åíèå 5 ìèí); — íåò ýôôåêòà — ÝÈÒ ëèáî ÷åðåç 10 ìèí îðíèä 10 ìã/êã âíóòðèâåííî (â òå÷åíèå 10 ìèí). 3.8. Ïðè äâóíàïðàâëåííîé âåðåòåíîîáðàçíîé òàõèêàðäèè. — ÝÈÒ ëèáî âíóòðèâåííî ìåäëåííî ââåñòè 2 ã ìàãíèÿ ñóëüôàòà (ïðè íåîáõîäèìîñòè ìàãíèÿ ñóëüôàò ââîäÿò ïîâòîðíî ÷åðåç 10 ìèí). 3.9. Ïðè ïàðîêñèçìå òàõèêàðäèè íåÿñíîãî ãåíåýà ñ øèðîêèìè êîìïëåêñàìè 9Ê5 íà ÝÊà (åñëè íåò ïîêàçàíèé ê ÝÈÒ) ââåñòè âíóòðèâåííî ëèäîêàèí (ï. 3.7). íåò ýôôåêòà — ÀÒÔ (ï. 3.1) ëèáî ÝÈÒ, íåò ýôôåêòà — íîâîêàèíàìèä (ï. 3.4) èëè ÝÈÒ (ï. 2). 4. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îñòðîãî íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (êðîìå ïîâòîðíûõ ïàðîêñèçìîâ ñ âîññòàíîâëåííûì ñèíóñîâûì ðèòìîì) ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ. 5. Ïîñòîÿííî êîíòðîëèðîâàòü ñåðäå÷íûé ðèòì è ïðîâîäèìîñòü. Îñíîâíûå îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ: — ïðåêðàùåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ (ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ, àñèñòîëèÿ); — ñèíäðîì ÌÀÑ; — îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (îòåê ëåãêèõ, àðèòìè÷åñêèé øîê); — àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ; — íàðóøåíèå äûõàíèÿ ïðè ââåäåíèè íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ èëè äèàçåïàìà; — îæîãè êîæè ïðè ïðîâåäåíèè ÝÈÒ: — òðîìáîýìáîëèÿ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÝÈÒ. Ïðèìå÷àíèå. Íåîòëîæíîå ëå÷åíèå àðèòìèé ñëåäóåò ïðîâîäèòü òîëüêî ïî ïîêàçàíèÿì, ïðèâåäåííûì âûøå. Ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò âîçäåéñòâîâàòü íà ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ àðèòìèè è ïîääåðæèâàþùèå åå ôàêòîðû. Ýêñòðåííàÿ ÝÈÒ ïðè ×ÑÆ ìåíüøå 150 â 1 ìèí îáû÷íî íå ïîêàçàíà. Ïðè âûðàæåííîé òàõèêàðäèè è îòñóòñòâèè ïîêàçàíèé ê ñðî÷íîìó âîññòàíîâëåíèþ ñèíóñîâîãî ðèòìà öåëåñîîáðàçíî ñíèçèòü ×ÑÆ. Ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ ïîêàçàíèé ïåðåä ââåäåíèåì àíòèàðèòìèíåñêèõ ñðåäñòâ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðåïàðàòû êàëèÿ è ìàãíèÿ. Ïðè ïàðîêñèçìå ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíî íàçíà÷åíèå 200 ìã ôåíêàðîëà âíóòðü. Óñêîðåííûé (60-100 â 1 ìèí) èäèîâåíòðèêóëÿðíûé ðèòì èëè ðèòì èç ÀÂ-ñîåäèíåíèÿ îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ çàìåùàþùèì, è ïðèìåíåíèå àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå ïîêàçàíî. Îêàçûâàòü íåîòëîæíóþ ïîìîùü ïðè ïîâòîðíûõ, ïðèâû÷íûõ ïàðîêñèçìàõ òàõèàðèòìèè ñëåäóåò ñ ó÷åòîì ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïðåäûäóùèõ ïàðîêñèçìîâ è ôàêòîðîâ, êîòîðûå ìîãóò èçìåíèòü ðåàêöèþ áîëüíîãî íà ââåäåíèå àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ïîìîãàâøèõ åìó ðàíüøå. ÁÐÀÄÈÀÐÈÒÌÈÈ Äèàãíîñòèêà. Âûðàæåííàÿ (×ÑÑ ìåíåå 50 â 1 ìèí) áðàäèêàðäèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà — ïî ÝÊÃ. Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñèíóñîâóþ áðàäèêàðäèþ, îñòàíîâêó ÑÀ-óçëà, ÑÀ- è ÀÂ-áëîêàäû: ðàçëè÷àòü ÀÂ-áëîêàäû ïî ñòåïåíè è óðîâíþ (äèñòàëüíûé, ïðîêñèìàëüíûé); ïðè íàëè÷èè èìïëàíòèðîâàííîãî ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîðà íåîáõîäèìî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ñòèìóëÿöèè â ïîêîå, ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà è íàãðóçêå. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ íåîáõîäèìà, åñëè áðàäèêàðäèÿ (×ÑÑ ìåíåå 50 â 1 ìèí) âûçûâàåò ñèíäðîì ÌÀÑ èëè åãî ýêâèâàëåíòû, øîê, îòåê ëåãêèõ, àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ, àíãèíîçíóþ áîëü ëèáî íàáëþäàåòñÿ ïðîãðåññèðóþùåå óìåíüøåíèå ×ÑÑ èëè óâåëè÷åíèå ýêòîïè÷åñêîé æåëóäî÷êîâîé àêòèâíîñòè. 1. Ïðè àñèñòîëèè— ïðîâîäèòü ÑËÐ ïî ðåêîìåíäàöèÿì “Âíåçàïíàÿ ñìåðòü”. 2. Ïðè ñèíäðîìå ÌÀÑ ëèáî áðàäèêàðäèè, âûçâàâøåé îñòðóþ ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ, íåâðîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, àíãèíîçíóþ áîëü èëè ñ ïðîãðåññèðóþùèì óìåíüøåíèåì ×ÑÑ ëèáî óâåëè÷åíèåì ýêòîïè÷åñêîé æåëóäî÷êîâîé àêòèâíîñòè: — óëîæèòü áîëüíîãî ñ ïðèïîäíÿòûìè ïîä óãëîì 20° íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè (åñëè íåò âûðàæåííîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ): — ïðîâîäèòü îêñèãåíîòåðàïèþ; — ïðè íåîáõîäèìîñòè (â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî) — çàêðûòûé ìàññàæ ñåðäöà èëè ðèòìè÷íîå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ãðóäèíå (“êóëà÷íûé ðèòì'); — ââîäèòü àòðîïèí ÷åðåç 3-5 ìèí ïî 1 ìã âíóòðèâåííî äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà èëè äîñòèæåíèÿ îáùåé äîçû 0.04 ìã/êã; — íåò ýôôåêòà — íåìåäëåííàÿ ýíäîêàðäèàëüíàÿ ÷ðåñêîæíàÿ èëè ÷ðåñïèùåâîäíàÿ ÝÊÑ: — íåò ýôôåêòà (èëè íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÝÊÑ) — âíóòðèâåííîå ìåäëåííîå ñòðóéíîå ââåäåíèå 240-480 ìã ýóôèëëèíà; — íåò ýôôåêòà — äîïàìèí 100 ìã ëèáî àäðåíàëèí 1 ìã â 200 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû âíóòðèâåííî; ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàòü ñêîðîñòü èíôóçèè äî äîñòèæåíèÿ ìèíèìàëüíî äîñòàòî÷íîé ×ÑÑ. 3. Ïîñòîÿííî êîíòðîëèðîâàòü ñåðäå÷íûé ðèòì è ïðîâîäèìîñòü. 4. Ãîñïèòàëèçèðîâàòü ïîñëå âîçìîæíîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ. Îñíîâíûå îïàñíîñòè â îñëîæíåíèÿ: — àñèñòîëèÿ; — ýêòîïè÷åñêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ àêòèâíîñòü (âïëîòü äî ôèáðèëëÿöèè), â òîì ÷èñëå ïîñëå ïðèìåíåíèÿ àäðåíàëèíà, äîôàìèíà. àòðîïèíà; — îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (îòåê ëåãêèõ, øîê); — àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ: — àíãèíîçíàÿ áîëü; — íåâîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ èëè íåýôôåêòèâíîñòü ÝÊÑ: — îñëîæíåíèÿ ýíäîêàðäèàëüíîé ÝÊÑ (ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ, ïåðôîðàöèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà); — áîëåâûå îùóùåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ÷ðåñïèùåâîäíîé èëè ÷ðåñêîæíîé ÝÊÑ. Íå íàøëè, ÷òî èñêàëè? Âîñïîëüçóéòåñü ïîèñêîì:
|