Современные принципы реанимации новорожденных

В данном подразделе освещены современные принципы реанимации новорожденных в соответствии с последними рекомендациями Международного научного консенсуса.

На каждых родах требуется присутствие, по крайней мере, одного медицинского работника, который сможет начать реанимацию и будет отвечать исключительно за оказание помощи новорожденному. Или это лицо, или кто-то другой из присутствующих в родильном зале должны иметь навыки, необходимые для выполнения всех реанимационных мероприятий, включая интубацию трахеи и введение лекарств. Если ожидаются роды высокого риска и может возникнуть необходимость полной реанимации, необходимо присутствие, по крайней мере, двух человек только для оказания помощи ребенку - один специалист должен обладать всеми реанимационными навыками, а другой (или другие) - позволить (и) оказать квалифицированную помощь основном реаниматологу [8, с.28]. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад в соответствии с количеством плодов. Каждая реанимационная бригада должна иметь определенного руководителя (неонатолог или другой опытный врач), а все остальные члены бригады должны четко знать свои обязанности во время реанимации [9].

Поскольку потребность оказывать реанимационную помощь новорожденному не всегда можно предсказать, перед каждыми родами следует приготовить соответствующее место, необходимое оборудование, материалы и лекарства, заблаговременно включить источник лучистого тепла, а также подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования.

Немедленно после рождения каждого ребенка нужно быстро определить, нуждается ли он в реанимационной помощи. Такое определение включает визуальную проверку наличия мекониального загрязнения, оценку дыхания, мышечного тонуса и цвета кожи, а также классификацию новорожденного как доношенного или недоношенного. Все реанимационные вмешательства должны основываться на результатах интегральной оценки клинических данных, а не какого-то одного показателя. Оценки и действия во время реальной реанимации часто осуществляются параллельно, особенно если помощь ребенку оказывают несколько медицинских работников [12, 414].

Около 90% новорожденных являются доношенными активными детьми, проявляют энергичные дыхательные усилия, громко кричат и двигают конечностями. Такие младенцы, как правило, не имеют значительных факторов риска в анамнезе и рождаются после отхождения чистых околоплодных вод. Их нужно срочно отделять от матерей после рождения, чтобы провести начальные шаги реанимации. Тепловую защиту таким детям можно обеспечить, положив их на грудную клетку матери, высушиванием и укрытием сухим бельем. Санацию верхних дыхательных путей, в случае необходимости, можно провести только вытиранием слизистых рта и носа ребенка. Следовательно, при отсутствии весомых факторов перинатального риска, младенец, который после рождения демонстрирует активную реакцию на действие окружающей среды, может оставаться с матерью и требует лишь стандартного ухода (согревание, обеспечение проходимости дыхательных путей и высушивание).

Показания для дальнейшей оценки состояния новорожденного и возможного вмешательства:

1) загрязнение меконием околоплодных вод кожи новорожденного;

2) отсутствует или снижена реакция ребенка на стимуляцию внешней среды;

3) устойчивый центральный цианоз;

4) преждевременное рождение [14, с.28].

При наличии любого из указанных признаков новорожденный обязательно требует проведения реанимационных мероприятий. Прежде всего, его следует отделить от матери и перенести на реанимационный стол, под источник лучистого тепла, где начать выполнение начальных шагов реанимации. Эти шаги включают:

1) создание теплой и сухой среды;

2) обеспечение правильного положения и освобождения дыхательных путей, особенно при угрозе аспирации мекония;

3) высушивание ребенка и стимуляцию дыхания с повторным обеспечением правильного положения головы;

4) подачи кислорода (при необходимости).

Предотвращение потери тепла имеет критическое значение для новорожденных, поскольку холодный стресс повышает потребление кислорода и снижает эффективность реанимации. В то же время нужно избегать гипертермии, которая может привести к дыхательной депрессии младенца.

Большинство младенцев начинают регулярно дышать после освобождения дыхательных путей, обсушивания и тактильной стимуляции. При этом у всех новорожденных, нуждающихся в реанимации, почти всегда развивается гипоксия. Поэтому, если у ребенка с самостоятельным дыханием во время стабилизации состояния оказываются цианоз, брадикардия или другие клинические признаки дистресса, нужно сразу назначить свободный поток 100% кислорода до момента определения необходимости дополнительных вмешательств [18, с.320].

Все указанные выше мероприятия (определение потребности реанимации и начальные шаги) надо выполнить примерно за 30 с. После этого следует снова оценить состояние ребенка, чтобы определить, показана ли дальнейшая реанимация. Это решение основывается на практически одновременной оценке трех жизненно важных признаков - дыхание, ЧСС и цвет кожи.

Оценку по шкале Апгар не применяют для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Эта оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий. Ее следует проводить на 1-й и 5-й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5-й минуте составляет менее 7 баллов, дополнительные оценки нужно делать каждые 5 мин. до 20-й минуты жизни новорожденного [21, с.100].

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 уд. / Мин. после 30 с эффективной ИВЛ 100% кислородом. Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины, которая находится ниже условной линии, соединяющей соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы предотвратить разрыв печени. Используют два вида техники непрямого массажа, согласно которым на грудину нажимают:

1) двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);

2) кончиками двух пальцев одной руки: второго и третьего или третьего и четвертого; при этом другая рука поддерживает спину (метод двух пальцев) [6].

Предпочтение отдается методу больших пальцев [23, с.16]. Глубина нажатий должна составлять одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки, а частота - 90 в 1 мин. Важным критерием эффективности непрямого массажа сердца следует считать возможность пальпаторно определить пульс. Важно координировать непрямой массаж сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не отрывать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между нажатиями. После каждых трех нажатий на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего нажатия повторяют. За 2 с нужно сделать 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин.) и одну вентиляцию (30 в 1 мин.). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС- 60 уд. / мин.

Применение медикаментов редко требуется во время реанимации новорожденных. Причиной брадикардии у детей сразу после рождения является недостаточное наполнение легких воздухом или действие значительной гипоксии. Следовательно, обеспечение эффективной вентиляции легких является важнейшим лечебным мероприятием. Назначение лекарств нужно, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и непрямого массажа сердца в течение 30 с, ЧСС остается меньше 60 уд. / мин.

В родильном зале применяют адреналин, средства, нормализующие объем крови, натрия гидрокарбонат и налоксон. Быстрее ввести адреналин новорожденному во время реанимации можно эндотрахеальным путем. Однако этот путь, в отличие от внутривенного, является менее надежным по обеспечению нужной концентрации лекарства в крови [29, с.168]. В случае необходимости введения лекарства внутривенно необходимо обязательно катетеризовать вену пуповины.

Средства, нормализующие объем крови, могут потребоваться для реанимации новорожденных с гиповолемией. Возможность развития этого состояния целесообразно предусмотреть у всех детей, состояние которых во время реанимации не улучшается, особенно при наличии данных о возможной кровопотере. Другие симптомы гиповолемии - бледность, слабое наполнение пульса и отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные усилия [9]. Препаратами выбора следует считать изотонические кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера-лактат). Для замещения значительной кровопотери может потребоваться неотложная трансфузия 0 (I) Rh (-) эритромассы. Растворы, содержащие альбумин, не рекомендуются для реанимации в родильном зале, поскольку их использование связано с повышенным риском инфекционной заболеваемости и смерти новорожденных. Готовят 40 мл одного из растворов. Доза - 10 мл / кг. Путь введения - внутривенно медленно, в течение 5-10 мин.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективной вентиляции и непрямого массажа сердца, а также правильное введение лекарств, следует подумать о возможных механических причинах неудовлетворительной реакции младенца на реанимацию, такие как аномалии дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденная болезнь сердца. Реанимацию новорожденного можно прекратить, если, несмотря на правильное и полное проведение всех ее мероприятий, у ребенка отсутствует сердечная деятельность в течение 15 мин. Имеющиеся данные позволяют сделать вывод, что реанимация новорожденного после 10 мин. полной асистолии чаще всего заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью [28, с.386].

Дети, могут нуждаются в значительном объеме реанимационной помощи, перенесшие тяжелый стресс и имеющие риск развития полиорганного поражения, что может быть очевидным не сразу. Итак, после проведения реанимационных мероприятий новорожденного следует перевести в отделение (палату) интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Отображение реанимации в истории развития новорожденного должно содержать описание всех проведенных вмешательств с указанием эффективности и времени их выполнения.

Последствия не предоставления нужной реанимационной помощи новорожденному могут быть фатальными или привести к проблемам, которые продлятся в течение всей последующей жизни человека. Своевременная и искусная реанимация новорожденного, как правило, является эффективной, в отличие от аналогичных попыток в отношении детей старшего возраста или взрослых. Этот успех может оказаться одним из самых благодарных моментов в профессиональной деятельности медицинского работника. Однако, исключительно важно научиться оказывать реанимационную помощь новорожденному правильно, прибегая к мерам вмешательства с доказанными безопасностью и эффективностью.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: