Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Определение. Наследственный дефект фермента в эритроцитах, нейтрализующего факторы, вызывающие оксидантный стресс, что приводит к острому гемолизу.

Этиология. Различные формы оксидантного стресса приводят к внезапному гемолизу. Чаще всего к оксидантному стрессу приводит инфекция, а не лекарственные препараты. Из препаратов чаще всего ответственны за гемолиз производные сульфаниламидов, примахин, дапсон, хинидин и нитрофурантоин.

Клинические проявления. Пациенты совершено здоровы до воздействия стресса, который проявляется внезапным развитием выраженного интраваскулярного гемолиза, сопровождающегося желтухой, потемнением мочи, слабостью и тахикардией. Ключом к диагнозу является упоминание о недавнем приеме лекарственного препарата.

Диагностика. Обычные проявления внктрисосудистого гемолиза, включая повышение ЛДГ, билирубина, числа ретикулоцитов, нормальный размер эритроцитов, снижение гаптоглобина и гемоглобинурию. Тельца Хайнца – это включения в эритроцитах, состоящие из преципитированного гемоглобина. «Укушенные» клетки в мазках означают выведение телец Хайнца. Наиболее специфическим тестом будет определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который однако может быть ложнонормальным немедленно после эпизода гемолиза.

Лечение. При тяжелом гемолизе лечение заключается в гидратации и трансфузиях. В остальном лечение состоит в избежании оксидантного стресса в будущем.

Лейкозы

Острые лейкозы

Определение. Быстрое развитие недостаточности костного мозга в результате нарушения функционирования плюрипотентной стволовой клетки, приводящего к ее безудержному размножению с подавлением нормальной работы всего костного мозга. Клетки крови теряют способность к дифференциации и нормальному функционированию.

Этиология. В большинстве случаев не удается выявить причины развития острого лейкоза. Существует однако несколько известных причинных факторов заболевания острым лейкозом. К ним относятся облучение, бензин, химиотерапевтические агенты, такие как мелфалан и этопозид, а также некоторые ретровирусы. При таких генетических заболеваниях как болезнь Дауна и синдром Клайнфельтера заболеваемость лейкозами также повышена. Миелодисплазия и сидеробластная анемия могут перерасти в острый лейкоз.

Клинические проявления. В основном проявления зависят от того, что лейкозные бластные клетки вытесняют нормальные кроветворные клетки из костного мозга, приводя к панцитопении, хотя число лейкоцитов остается в норме. Основной жалобой при первом обращении является усталость из-за анемии. Возможны кровотечения из-за тромбоцитопении. Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) чаще поражает детей, а острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается у взрослых, хотя клинически они неразличимы. Это значит, что вы не можете поставить диагноз только на основании клинических проявлений. ОЛЛ чаще сопровождается инфильтрацией внутренних органов, хотя это может быть и при ОМЛ. При обращении часто находят увеличение печени, селезенки, лимфоузлов и боли в костях. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) сопровождает промиелоцитарный лейкоз М3. У 5 % пациентов на момент установки диагноза находят поражение ЦНС, напоминающее менингит. Чаще это происходит при моноцитарном лейкозе М4 и М5. Редко, при очень большом подъеме числа лейкоцитов, развивается «лейкостаз». Это происходит из-за скопления лейкоцитов внутри сосудов и проявляется головной болью, одышкой, спутанностью сознания и мозговыми кровоизлияниями.

Диагностика. Развернутый анализ крови дает основания заподозрить диагноз. При первом обращении характерна деперессия всех трех ростков крови. Число лейкоцитов может быть понижено, в норме или понижено. Обычны тромбоцитопения и анемия. Много заболеваний могут манифестировать панцитопенией, включая апластическую анемию, инфекции костного мозга, метастазы рака в костный мозг, дефицит витамина В12, СКВ, гиперспленизм и миелофиброз. Однако ни при одном из этих заболеваний в крови не будет циркулирующих бластов. Обнаружение более 30 % бластов при биопсии костного мозга подтверждает диагноз острого лейкоза. Наличие бластов говорит об остром лейкозе, но анализ бластов не может точно сказать какой это тип лейкоза. Для ОМЛ характерно наличие палочек Ауэра, миелопероксидазы и эстеразы. При ОЛЛ выявляют общий ОЛЛ антиген и терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу. Палочки Ауэра более специфичны для М3. Окончательный диагноз ставят после исследования с моноклональными антителами, которое позволяет определить тип лейкоза, а также экспрессию специфических антигенов CD на поверхности клеток. К неспецифическим находкам относятся гиперурикемия и увеличение уровня ЛДГ.

Лечение. Первым шагом в лечении всех пациентов является индукция ремиссии с помощью химиотерапии. Индукция ремиссии означает уничтожение 99,9 % лейкозных клеток и полное удаление бластов из кровообращения. За этим следует несколько сеансов закрепления. Всем пациентам с рецидивом после этого лечения необходимо производить пересадку костного мозга. Начальной терапией при ОМЛ является комбинация цитозина арабинозида и либо даунорубицина, либо идарубицина. При ОЛЛ химиотерапия включает даунорубицин, винкристин, преднизон и аспарагиназу. При промиелоцитарном лейкозе к лечению добавляют производное витамина А трансретиноевую кислоту. Лейкостаз из-за очень большого числа лейкоцитов лечат с помощью лейкофореза помимо химиотерапии.

Всем пациентам нужно проводить профилактику поражения ЦНС и возникновения там рецидивов. Лучшим методом является интратекальное введение метотрексата.

Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ)

Определение. Хроническое миелопролиферативное заболевание, проявляющееся массивной гиперпродукцией миелоидных клеток. Эти клетки в основном сохраняют свои функции до последних стадий заболевания.

Этиология. Хотя обнаружение филадельфийской хромосомы характерно для этого заболевания, причина ее появления неизвестна. Это клональное заболевание миелоцитов. Филадельфийская хромосома – это транслокация между 9 и 22 хромосомой, приводящая к экспрессии гена, кодирующего синтез фермента с тирозинкиназной активностью. В пяти процентах случаев филадельфийская хромосома отсутствует.

Клинические проявления. При обычном анализе крови находят выраженное увеличение числа лейкоцитов. Наиболее распространенные симптомы – это утомляемость, ночные поты и невыраженная лихорадка. Обычна боль в животе вследствие увеличения селезенки. Редко находят увеличенные лимфоузлы. Из-за того, что лейкоциты в основном сохраняют свои функции, инфекции и кровотечения нехарактерны. При очень значительном увеличении числа лейкоцитов (200 000 – 500 000) может развиться лейкостаз. Лейкоциты забивают сосуды, что приводит к одышке, помутнению зрения, приапизму, тромбозам и инсультам.

Диагностика. Основной чертой заболевания является увеличение числа лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, со сдвигом формулы влево. Бласты либо отсутствуют, либо их мало (менее 5 %). Уровень щелочной фосфатазы понижен. Базофилия характерна для ХМЛ и всех миелопролиферативных заболеваний, таких как истинная полицитемия. Хотя зачастую уровень витамина В12 повышен, этого недостаточно для установления диагноза. Определение филадельфийской хромосомы - гораздо более специфичное исследование при ХМЛ и его нужно выполнять у пациентов с повышением числа лейкоцитов и низким уровнем щелочной фосфатазы. Число тромбоцитов также может быть значительно повышено.

Лечение. Лучшей начальной терапией при ХМЛ является иматиниб (Imatinib), также известный под торговой маркой «Гливек». Иматиниб – это прямой ингибитор тирозинкиназы, синтезируемой под влиянием филадельфийской хромосомы. Эффективность составляет 90 %, и около 60 – 70 % пациентов утрачивают филадельфийскую хромосому. Чем легче заболевание, тем лучше ответ на лечение. Пересадка костного мозга более не является лечением выбора при ХМЛ. Причиной этого стала удивительная эффективность иматиниба, а также высокая смертность, сопровождающая пересадку костного мозга. Только при неудаче лечения иматинибом выполняют пересадку костного мозга.

Другие препараты, такие как интерферон, используют редко. Для интерферона характерны выраженные побочные эффекты, такие как гриппоподобная реакция (артралгии, миалгии и утомляемость). К тому же интерферон нужно вводить на протяжении по крайней мере год, чтобы достичь 5 – 15 % эрадикации филадельфийской хромосомы. Старые препараты вроде бисульфана больше не применяют.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Определение. Выраженная гиперпродукция внешне зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов, обычно из одного клона клетки-предшественницы

В-лимфоцитов.

Этиология. Причина развития ХЛЛ неизвестна.

Клинические проявления. ХЛЛ обычно выявляют после обнаружения асимптоматичного лейкоцитоза при рутинном обследовании или при обследовании в связи с другими причинами. Практически все пациенты пожилые, 90 % старше 50 лет. Если симптомы все же имеются, то они неспецифичны – утомляемость, сонливость, увеличение лимфоузлов, приносящее неудобства. Также может быть инфильтрация других частей ретикулоэндотелиальной системы, таких как селезенка, печень и костный мозг. Кровотечения и инфекции не относятся к характерным проявлениям болезни. Заболевание имеет следующие стадии: стадия 0 – только лимфоцитоз; стадия 1 – лимфаденопатия; стадия 2 – спленомегалия; стадия 4 – анемия; стадия 4 - тромбоцитопения. Установление стадии важно, так как при стадиях 0 и 1 выживаемость составляет 10 – 12 лет даже в отсутствие лечения. Выживаемость при 3 и 4 стадиях всего 1 – 2 года. ХЛЛ могут сопровождать различные аутоиммунные расстройства, такие как тромбоцитопения и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Диагностика. ХЛЛ следует подозревать, если у пожилого пациента обнаруживается лейкоцитоз с выраженным преобладанием лимфоцитов (80 – 98 %). Костный мозг часто инфильтрирован лейкемическими лимфоцитами. С развитием ХЛЛ связано наличие антигена CD19. Лейкоцитоз обычно составляет 30000 – 50000, но может достигать и 150000 кл/мл. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие большого количества полуразрушенных ядер лимфоцитов с остатками нуклеол - "тени" Боткина-Гумпрехта.

Лечение. На ранних стадиях, при наличии только лимфоцитоза или увеличения лимфоузлов, лечения не проводят. Однако появление симптомов всегда служит сигналом для начала лечения. На поздних стадиях в качестве начальной терапии применяют флударабин. Флударабин обладает большей эффективностью, чем хлорамбуцил, и его следует считать препаратом выбора. Аутоиммунный гемолиз и тромбоцитопению лечат с помощью преднизона.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: