Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки в области правой подвздошной ямки. Пупочное кольцо не расширено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо – Робсона не определяется.

Глубокая пальпация живота (методом глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско).

В левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотная, безболезненная, неурчащая, малоподвижная. Другие отделы кишечника не пальпируются. Глубокая пальпация живота затруднена из-за наличия болезненности в правой подвздошной области.

У курируемой больной М.Л.М. наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, а также симптом Ровзинга (при толчкообразном надавливании по левой подвздошной области выявлена болезненность в правой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при изменении положения тела- поворачивания больной со спины на левый бок), Раздольского (усиление боли при перкуссии в правой подвздошной области при положении больной на спине), Щеткина-Блюмберга (при отнятии ладони от передней брюшной стенки появляется боль), Бартомье – Михельсона (болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку).

Перкуссия.
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная и осумкованная жидкость не выявляется. Печеночная тупость сохранена.
Размеры печени по Курлову 9-8-7см.

Аускультация.
Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная. Шум плеска отсутствует. Перитонеальных признаков нет. Газы отходят.

Per rectum: кожа вокруг анального отверстия не изменена, тонус сфинктеров сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Образования не определяются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Осн.: Острый аппендицит

Соп.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых, коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 4.Хронический пиелонефрит вне обострения

Осл.: Местный перитонит

Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больной (на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, потерю аппетита, повышения температуры тела до 38C) истории развития настоящего заболевания данных ( Больной себя считает с 04 декабря 2015 года с 15.00,когда накануне пропал аппетит. Отмечала появление интенсивных болей в животе, которые переместились в правую подвздошную область. Наблюдалось повышение температуры до 38C,тошнота, рвота. Боли сохранялись в течение 4х часов, терапию для купирования болей не принимала. В связи с ухудшением состояния, в 20.30 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, которой была доставлена в 1СГКБ.Была госпитализирована в хирургическое отделение.) объективного обследования больной. ( язык сухой, обложен налётом, живот округло-овальной формы, симметричный, вздутия нет. При поверхностной пальпации болезненность в правой подвздошной области. Наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. Ровзинга (при толчкообразном надавливании по левой подвздошной области выявлена болезненность в правой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при изменении положения тела- поворачивания больной со спины на левый бок), Раздольского (усиление боли при перкуссии в правой подвздошной области при положении больной на спине), Щёткина — Блюмберга (при отнятии ладони от передней брюшной стенки появляется боль), Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку- положительные).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ

План обследования:

• RW крови

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Группа крови, Rh фактор

• Биохимический анализ крови

• УЗИ органов брюшной полости

• Осмотр врача гинеколога.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1.Кровь на lues от 12.11.2015г.

Отрицательно

2.Общий анализ крови от 12.11.2015г.

Гемоглобин –129 г/л (115-165 г/л)

Эритроциты – 4,24х1012 (4,5-5,5х1012)

Лейкоциты – 24х109 (4,0-9,0 х109)

Гематокрит – 35.7% (35-55%)

Тромбоциты – 160х103 (120-400 х 103)

СОЭ – 11 мм/ч (2-15 мм/ч)

Заключение: в общем анализе крови наблюдается значительное повышение лейкоцитов

3. Общий анализ мочи. от 12.11.2015г.

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1015

Реакция – кислая

Сахар – отсутствует

Лейкоциты – 2-3 в п/з

Эпителиальные клетки – 1-2 в п/з

Белок – отсутствует

Заключение: патологии не выявлено

4. Группа крови В(III), резус факторRh(+)

5. Биохимический анализ крови от 5.12.2015г.

Билирубин общий 15 мкмоль/л (8,5-20,5мкмоль/л)

Билирубин прямой 6.6 мкмоль/л

Билирубин непрямой 7.8 мкмоль/л

α-амилаза 14 ед/л

Глюкоза – 5,5 ммоль/л (3,5-6,1 ммоль/л)

Холестерин – 4,2 ммоль/л (2,9-5,2 ммоль/л)

Общий белок – 64 г/л (65-85 г/л)

6. УЗИ органов брюшной полости:

Печень: контур ровный, чёткий. Правая доля 13,6 см, левая доля 7,4 см.

Структура однородная. Эхогенность не изменена. Холедох не расширен.

Желчный пузырь: форма обычная, размеры 58 на 21 мм, контур ровный четкий, стенка не изменена, в полости пузыря без особенностей, холедох 4 мм.

Поджелудочная железа: контур ровный, не чёткий. Головка 16 мм, тело 15 мм, хвост 11 мм. Эхогенность не изменена, структура однородная.

Правая почка: расположена обычно,подвижна. Контур чёткий, ровный. Размеры 11,0*5,4 см, паренхима 12 мм, однородная. ЧЛС не изменена, лоханка не расширена. Мочеточник не расширен.

Левая почка: расположена обычно, подвижна. Контур чёткий, ровный. Размеры 11,5*5,2 см, паренхима 14 мм, однородная. ЧЛС не изменена, лоханка не расширена. Мочеточник не расширен.

Надпочечники: не увеличены

Селезёнка: контуры чёткие, структура однородная.

Брюшная аорта: не расширена

Дополнительно: жидкость в правой подвздошной области, умеренное кол-во

Заключение: структурных изменений со стороны осмотренных органов не выявлено, наблюдается жидкость в правой подвздошной области умеренное кол-во

7. Осмотр врача гинеколога без патологии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику острого аппендицита следует проводить со следующими заболеваниями:

1)Правосторонняя почечная колика

2)Рак слепой кишки

3) Болезнь Крона

4)Язва желудка и 12перстной кишки

5) Воспаление придатков матки.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с правосторонней почечной коликой:

При почечной колике боли будут начинаться в поясничной области и затем в правой подвздошной области, а при остром аппендиците будут сильные боли в эпигастральной области и перемещаться в правую подвздошную область и присутствие рвоты

При правосторонней почечной колики будет болезненность при мочеиспускании,а у нашей больной данного симптома не будет.

При правосторонней почечной колики будут наблюдаться дизурические расстройства, у нашей больной этого нет.

На УЗИ при почечной колике могут быть обнаружены микролиты. У нашей больной на УЗИ кроме жидкости в правой подвздошной области умеренное количество ничего не выявлено.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и язвы желудка и 12перстной кишки:

При остром аппендиците и Язвы желудка и 12перстной кишки будут наблюдаться упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота.

При Язве желудка и 12перстной кишки-болезненность и напряжение брюшных мышц наблюдается в верхнем отделе живота, а у моей больной в правой подвздошной области.

При Язве желудка и 12перстной кишки температура тела в пределах нормы, а у моей больной температура тела повышена(38С)

При Язве желудка и 12перстной кишки наблюдаются «голодные» боли, что не наблюдается у моей больной.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с раком слепой кишки:

При раке слепой кишки отмечается боль в правой подвздошной области, боли как правило без иррадиации, а у моей больной боль начиналась в эпигастрии,а затем в правой подвздошной области

При раке слепой кишки отмечается резкое похудание, что не характерно для нашей больной, так же при раке отмечается нарушение стула, у моей пациентки стул регулярный.

При раке слепой кишке может быть, увеличение лимфатических узлов, что не наблюдается у моей больной.

При лабораторных исследованиях при раке может отмечаться анемия, у моей больной анемии не обнаружено.

При обьективном осмотре отмечается болезненность при пальпации в правой подвздошной области при раке, и у моей больной.

При раке слепой кишки симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, а у моей больной данный симптом положительный.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с Болезнью Крона:

Болезнь Крона сопровождается болями в нижних отделах живота, лихорадкой, иногда - диареей, лейкоцитозом. В правой подвздошной области может прощупывается болезненное образование. Боль у моей больной локализовалась сначала в эпигастральной области, затем в правой подвздошной области (положительный симптом Кохера), лихорадки, диареи не было. В крови умеренный лейкоцитоз(24*10*9)У моей больной наличие болезненности при пальпации в правой подвздошной области, напряжения мышц передней брюшной стенки, а также положительных симптомов Щёткина — Блюмберга (при отнятии ладони от передней брюшной стенки появляется боль), Ровзинга (при толчкообразном надавливании по левой подвздошной области выявлена болезненность в правой подвздошной области), Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при изменении положения тела- поворачивания больной со спины на левый бок), Раздольского (усиление боли при перкуссии в правой подвздошной области при положении больной на спине), Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку) позволяют установить отсутствие болезни Крона у курируемой больной и тем самым подтвердить диагноз острого аппендицита.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с воспалением придатков матки:

При остром аппендиците и при воспалении придатков матки - боль в эпигастрии, но при воспалении придатков боль может отдавать в крестец, у нашей больной боль не иррадиирует и через 5 часов, боль спустилась в правую подвздошную область. Так же при воспалении придатков и у нашей больной наблюдалось тошнота, и повышение температуры тела.

И при воспалении придатков и у нашей больной наблюдается лейкоцитоз.

На УЗИ при воспалении придатков матки может быть увеличена матка и придатки, у моей больной половые органы без патологии

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: