Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Система органов пищеварения.




Аппетит сохранен; стул регулярный, оформленный; глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное; живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный; нижний край печени на уровне реберной дуги.

Жалоб не предъявляет.

 

Мочеполовая система.

Почки пальпируются с обеих сторон, плотной консистенции, поверхность ровная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно - периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояния зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

 

ЛОР СТАТУС.

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа. Кожа наружного носа. Пальпация наружного носа и области проекции околоносовых пазух, наличие крепитации. Пальпация точек выхода 1, 2 ветвей V пары черепно-мозговых нервов.

Дыхание через нос, обоняние.

Передняя риноскопия:

Перегородка носа. Слизистая оболочка носа. Наличие патологического отделяемого. Носовые раковины.

 

Передняя риноскопия (норма): Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание на момент осмотра не затруднено. Перегородка носа существенно не изменена. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, поверхность гладкая. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации достаточно сокращаются. Отделяемого в носовых ходах нет.

Полость рта, ороскопия (норма). Глотка.

Рот открывается свободно, слизистая оболочка десен, внутренней поверхности щек, твердого неба розового цвета, влажная, без патологических высыпаний и изъязвлений. Состояние мягкого неба. При осмотре зубов кариеса не обнаружено. Язык розового цвета, слегка обложен белесоватым налетом, обычной формы и размеров.

Мезофарингоскопия: Слизистая оболочка розовая, влажная, дужки контурируются. Мягкое небо подвижно и симметрично. Небные миндалины не увеличены, поверхность их гладкая, устья лакун сомкнуты, отделяемого в них нет. Задняя стенка глотки розовая. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия, норма):

Свод носоглотки свободен, слизистая оболочка верхних отделов глотки бледно- розовая, хоаны свободны, сошник по средней линии, задние концы носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин справа и слева видны глоточные отверстия слуховых труб, прикрытые трубными валиками.

Задняя риноскопия.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия):

Слизистая гортаноглотки розовая, влажная. Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Грушевидные синусы и валекулы, свободные, их слизистая оболочка розовая и влажная.

Гортань.

Непрямая ларингоскопия (норма): форма шеи не изменена. Симптом Мура положительный. Надгортанник в виде лепестка. Черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки перламутрового цвета, ровные по краю. Голосовая щель 15 мм. Подскладочное пространство свободно. Голос звучный, дыхание свободное. Обе половины гортани симметрично подвижны.

Уши (норма):

Форма ушных раковин не изменена. Область сосцевидного отростка при наружном осмотре не изменена. Пальпация безболезненная. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок, раковины, мочка, полость ушной раковины). Наружный слуховой проход широкий, кожа без патологических изменений, диаметром 6 мм, незначительное количество серы в перепончатом отделе. Запах отсутствует.

При отоскопии: Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) контурируются чётко.

 

Слуховой аппарат

Исследование слуха:

Правое ухо Показатель Левое ухо
Шум в ухе
> 6 м Шепотная речь > 6 м
> 10 м Разговорная речь > 10 м
норма Громкая речь норма
  Опыт Вебера  
+ Опыт Ринне +
  Опыт Желле  
+ Опыт Федеричи +
  Звукопроводимость  
60 сек С 128 60 сек
30 сек С 512 30 сек
30 сек С 2048 30 сек

 

 

Исследование вестибулярного аппарата:

Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует. Головокружения, тошноты, рвоты - нет. Равновесие не нарушено. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальце-носовая проба в норме. В позе Ромберга устойчива. Адиадохокинез отсутствует. Прессорная проба отрицательная.

 

Диагноз и обоснование: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Диагноз поставлен на основании жалоб больной (чувство дискомфорта и першения в горле, периодическое отхождение гнойных «пробок» из лакун миндалин, постоянное повышение температуры тела до 37,1), собранного анамнеза (частые ангины, повторные курсы промывания лакун миндалин без эффекта) и осмотра (слизистая оболочка задней стенки глотки ярко-розовая, миндалины выходят за уровень передних небных дужек, в лакунах миндалин - казеозные массы, отмечается гиперемия передних небных дужек).

 

Дифференциальный диагноз:

Туберкулезное поражение глотки: в отличие от хронического тонзиллита, туберкулезные язвы редко локализуются на небных миндалинах. Язвы имеют неровные фестончатые подрытые края, бледно-розовую окраску, покрыты гнойным налетом, под которым определяются грануляции.

Сифилитическое поражение глотки: в отличие от хронического тонзиллита, процесс односторонний, отсутствие болезненности при глотании. Язва с гладким дном и подрытыми краями. Нормальная или незначительно повышенная температура тела.

Дифтеретическое поражение: в отличие от хронического тонзиллита, на умеренно отечных миндалинах образуются сплошные налеты в виде пленок с окаймляющей зоной гиперемии вокруг них. Возможно поражение двух миндалин, но разной выраженности, чаще на миндалине бывает 2-3 пленки.

Опухоли глотки: в отличие от хронического тонзиллита или ангины симптомы интоксикации отсутствуют. Присутствует ощущение инородного тела в глотке, нарушение глотания и прохождения пищи. Болезненность при глотании отсутствует. При распаде опухоли могут возникать кровотечения.

 

План обследования и лечения:

1. общий клинический анализ крови;

2. биохимическое исследование крови;

3. общий клинический анализ мочи;

4. рентгенография органов грудной клетки;

5. RW, HbsAg, HCV, ВИЧ;

6. группа крови и резус-фактор;

7. ЭКГ;

8. ревмопробы (СРБ, РФ, Антистрептолизин-О).

 

Планируется хирургическое лечение - двусторонняя тонзилэктомия под местной анестезией.

Симптоматическая терапия (обезболивающая терапия в послеоперационном периоде, антибактериальная терапия).

 

Данные обследования:

Общий клинический анализ крови: RBC - 3,960 х 1012/л, HGB - 122,1 г/л, HCT - 35,57%, MCV - 89,8 фл, MCH - 30,83 пг, MCHC - 34,32 г/дл, PLT - 274,0 х 109/л, WBC - 5,50 х 109/л, NE - 52,16%, LY - 37,69%, MO - 8,38%, EO - 1,17%, BA - 0,60%, СОЭ - 10 мм/ч.

 

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 74,4 г/л
Мочевина крови 2,8 ммоль/л
Креатинин 0,67 мг/дл
Холестерин крови 4,46 ммоль/л
Билирубин общий 20,4 мкмоль/л
Билирубин прямой 5,4 мкмоль/л
АСТ 17,0 ед/л
АЛТ 9,0 ед/л
Глюкоза сыворотки 4,1 ммоль/л
Na+ 143,0 мэкв/л
K+ 4,2 мэкв/л

 

Общий клинический анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, относительная плотность - 1015, рН - 5,0, белок - отр., глюкоза - отр., эритроциты - отр., лейкоциты - отр., кетоновые тела - отр.

рентгенография органов грудной клетки: в легких свежих инфильтративных и очаговых изменений и признаков нарушения гемодинамики не определяется. Легочный рисунок, корни, средостение структурны. Синусы свободны.

RW, HbsAg, HCV, ВИЧ - отр.

группа крови, резус-фактор: I (0) Rh-

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 72 уд./мин., нормограмма.

СРБ - 0 mg/L, РФ - 3,1 IU/mL, Антистрептолизин-О - 13,8 IU/mL.

 

Литература.

1. Овчинников Ю.М., Лопатин А.С., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха: Учебник для студентов медицинских вузов.- 3-е изд., перераб. и доп.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.- 320с.:ил.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных