Схема истории болезни. Значение истории болезни как научно-медицинского и юридического документа.

1. Паспортная часть, фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, дата поступления в клинику;

2. Жалобы больного;

3. Анамнез настоящего заболевания (аnamnesis morbi);

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Объективный статус (Status praesens); подробное описание имеющейся объективной симптоматики у больного, т.е. данные физикального обследования по органам и системам.

6. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

7. Представление о больном

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.

9. Клинический диагноз

10. Дневники наблюдения.

11. Эпикриз (выписной или этапный).

Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более быстрому и более полному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все данные обследованного больного, наблюдение за течением заболевания, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.

История болезни научно обосновывает врачебный диагноз заболевания, является одним из основных показателей уровня лечебно-профилактической работы больницы, квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Одновременно она является и юридическим документом. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует дальнейшему совершенствованию врачебного мышления.

Исследуя больного и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не заносились те данные о больном, которые ни прямо, ни косвенно не могут быть использованы в диагностических и лечебно-профилактических целях.

При написании разделов истории болезни, оформлении диагноза и указании назначаемых лекарственных средств рекомендуется использовать латинскую терминологию.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: