Предварительный клинический диагноз

На основании:

Жалоб больного на боли в эпигастрии, с иррадиацией в поясницу, межлопаточную область и в правое подреберье, возникающие после еды. Болям сопутствуют изжога, отрыжка воздухом.

Данных истории настоящего заболевания.

В течении 4 лет больной стал отмечать боли в эпигастрии, описынные выше. Длительное время к врачу не обращался, принимал «Ношпа», «Эссенциале».

03.05.2010 отметил сильную боль в эпигастрии, после приема некачественной пищи, боли сопутствовала изжога.

В поликлинике по месту жительства (МУЗ ГБ №6) при фиброгастодуоденоскопическое исследовании 04.05.2010 выявлено: «Пищевод и его слизистая не изменена. Кардия смыкается. В желудке жидкость с примесью желчи. Складки хорошо выражены. Перистальтика проводится. Слизистая гиперемирована. Привратник проходим. В луковице двенадцатиперстной кишки дефект 0.8см. в диаметре, глубиной 0.3см., на малой кривизне привратника дефект 0.4см. в диаметре, глубиной 0.2 см.»

Истории жизни больного - курит с 20 лет в течение 25 лет. Нерегулярное питание. Отец умер от рака луковицы двенадцатиперстной кишки.

Данных объективного исследования - болезненность в вентральных точках: эпигастральной, пилородуоденальной и дорзальных: Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера. Положительный симптом Менделя.

Заключение: язва двенадцатиперстной кишки впервые выявленная, стадия обострения.

Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.

План обследования больного

Обязательные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Определение группы крови и резус-фактора

3. Определение реакции Вассермана

4. Кровь на ИФА к ВИЧ (СПИД)

5. Моча на общий анализ

6. Кал на яйца глист и лямблий и примеси крови

7. Электрокардиография (ЭКГ)

8. Флюорография грудной клетки (ФЛГ)

9.Кровь на глюкозу

Лабораторные и инструментальные исследования, которые могут уточнить предварительный диагноз:

1. Фиброгастродуоденоскопическое исследование (ФГДС)

2. Дуоденальное зондирование

3. Анализ желудочной секреции.

4. Рентгенография

Результаты исследования:

Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.

Флюорография без патологии.

Анализ кала на яйца глист - 0 и лямблий – 0.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 5,1х10¹² /л

Гемоглобин – 173 г/л

Цветной показатель – 0,98

Лейкоциты – 5,6х10⁹ /л

Эузинофилы – 1%

Палочкоядерные нейтрофилы – 4%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты – 39%

Моноциты – 7%

СОЭ – 5 мм/ч

Белок – 72 г/л

Глюкоза – 4,5 ммол/л

Общий анализ мочи.

Прозрачность – прозрачная

Цвет светло-желтый

Реакция кислая – 5,5

Удельный вес мочи – 1,030

UBG – N 3.4 ммоль/л.

Bil Neg

Ket Neg

BLD Neg

PRO Neg

NiT Neg

Leu Neg

Glu Neg

Отказ от анализа желудочной секреции.

Рентгенологическое исследование желудка.

Ультразвуковое исследование брюшной полости.

Эзофагогастробульбоскопия на 21.05.2010

Обоснование клинического диагноза:

Жалоб больного на боли в эпигастрии, с иррадиацией в поясницу, межлопаточную область и в правое подреберье, возникающие после еды. Болям сопутствуют изжога, отрыжка воздухом.

Данных истории настоящего заболевания.

В течении 4 лет больной стал отмечать боли в эпигастрии, описынные выше. Длительное время к врачу не обращался, принимал «Ношпа», «Эссенциале».

03.05.2010 отметил сильную боль в эпигастрии, после приема некачественной пищи, боли сопутствовала изжога.

В поликлинике по месту жительства (МУЗ ГБ №6) при фиброгастодуоденоскопическое исследовании 04.05.2010 выявлено: «Пищевод и его слизистая не изменена. Кардия смыкается. В желудке жидкость с примесью желчи. Складки хорошо выражены. Перистальтика проводится. Слизистая гиперемирована. Привратник проходим. В луковице двенадцатиперстной кишки дефект 0.8см. в диаметре, глубиной 0.3см., на малой кривизне привратника дефект 0.4см. в диаметре, глубиной 0.2 см.»

Истории жизни больного - курит с 20 лет в течение 25 лет. Нерегулярное питание. Отец умер от рака луковицы двенадцатиперстной кишки.

Данных объективного исследования - болезненность в вентральных точках: эпигастральной, пилородуоденальной и дорзальных: Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера. Положительный симптом Менделя.

Рентгенологическое исследование желудка, ультразвуковое исследование брюшной полости подтвердили предварительный диагноз.

Заключение: язва двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная на стадии обострения.

Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.

.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: