ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

В оценке состояния мышечной системы учитывают жалобы, данные анамнеза со слов больного ребенка и/или родителей, объективные методы. К объективным методам обследования мышечной системы относят осмотр, пальпацию, определение объема и характера активных и пассивных движений, силы и тонуса мышц, при необходимости - дополнительные инстру­ментальные методы исследования. Жалобы. Наиболее частыми жалобами являются мышечная слабость (миастения), ограничение движений и мышечные боли (миалгии), что может быть обусловлено рядом патологических состояний. Анамнез. При расспросе можно выяснить время появления признаков поражения мышц, их связь с другими клиническими проявлениями, семейно-наследственный анамнез. Осмотр, пальпация. При осмотре и пальпации выявляются степень развития мышц, их атрофия, асимметрия мышечной массы, параличи и парезы, приобретенные деформации мышечной системы и врожденные аномалии развития, болезненность и какие-либо образования в мышцах.

К 5-6 годам практически все мышцы ребенка развиты достаточно хорошо. В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период напряжения или расслабления различают 3 степени развития мышц: слабое, среднее, хорошее. а трофии: Асимметрия мышечной массы - неодинаковая степень развития одно­именных групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для установления асимметрии, например, мышц конечностей измеряют ок­ружности бедер, голеней, стоп на одинаковых уровнях и сравнивают их.

Параличи и парезы характеризуются выпадением или ограничением движений, повышением или значительным понижением мышечного тонуса и рефлексов, длительным сокращением мышц, возникновением патоло­гических рефлексов сгибательной и разгибательной групп мышц.

При пальпации мышц следует также обратить внимание на их бо­лезненность, которая проявляется плачем и беспокойством ребенка раннего возраста и жалобами на боль у детей старшего возраста.

Важнейшими показателями нормального состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность мышц.

Мышечный тонус - постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой. Ориентировочное пред­ставление о состоянии мышечного тонуса можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Так, у здорового до­ношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра при­тянуты к животу (физиологическая поза). У распластанного на столе новорожденного ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония). О повышенном тонусе (гипертонус) конечностей кос­венно можно судить по следующим признакам: сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой кисти, симптом «когтистой лапы» - разгибание пальцев в плюснефаланговых суставах, положение опистотонуса - напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы.

Мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей с оценкой степени возникающего при этом сопро­тивления, а также по плотности мышц при их ощупывании. Существует несколько проб, позволяющих судить о мышечном тонусе.

* Симптом возврата: новорожденный лежит на спине с согнутыми нога­ми. Врач разгибает его ножки, удерживая их в выпрямленном состоянии пять секунд, после чего убирает свои руки, при этом ножки ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При сниженном тонусе полного возврата не происходит.

Сила мышц. Мышечная сила отчетливо нарастает у детей с возрастом. Как правило, правая рука сильнее левой, а мышечная сила у мальчиков больше, чем у девочек. Определяют мышечную силу по степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодействовать движению ребенка. Для детей раннего возраста это попытка отнять схваченную игрушку. Более старших просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги). Более объективно можно судить о мышечной силе по показаниям динамометра (ручного и станового). Измерения проводят у детей старшего возраста троекратно, регистрируя максимальный результат.

Нормы показания кистевого динамометра для правой руки: 7-9 лет - у девочек 9-13 кг, у мальчиков 11-12 кг; 10-11 лет -14 и 16 соответственно; 12-14 лет-18-27 и 21-31 кг соответственно.

78 осмотр больных с заболев кожиДерматовенерологическое обследование больного отличается тем, что непосредственно после выявления жалоб производят осмотр больного. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для установления правильного диагноза, например при таких дерматозах, как псориаз, фурункул, склеродермия, красный плоский лишай, крапивница и др. В то же время тщательно собранный анемнез иногда может иметь весьма существенное значение, особенно для этиологического диагноза. Так, при подозрении на профессиональный характер дерматоза необходимы данные о профессии и условиях работы больного, при подозрении на лейшманиоз кожи, лепру — данные о пребывании больного в местах возможного контакта с такого рода больными; при жалобах на выделения из уретры, высыпания в области половых органов следует уточнить зависимость их появления от сроков половых связей, наличия случайной половой связи. При подозрении на гнойно-инфильтративную трихофитию, сибирскую язву, узелки доярок важно установить факт контакта заболевшего с больными животнымиОсмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов сыпи, а также ее расположения и распространения. Для исследования сыпи применяют пальпацию и также такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний. В необходимых случаях производят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием (см. Пузырчатка, Красная волчанка); бактериоскопические исследования на грибки, бледную трепонему, гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на акантолитические клетки при подозрении на пемфигус, на злокачественные клетки при опухолях кожи. В необходимых случаях проводят серологические реакции на сифилис. Для выявления предполагаемых аллергенов ставят аллергические диагностические пробы, используют иммунологические методы исследования. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую). Нередко диагностическое значение имеют дермографизм, наличие или отсутствие изоморфной реакции Кебнера (см. Псориаз). Для диагностики микроспории, красной волчанки, очаговой склеродермии используют лампу Вуда — источник ультрафиолетовых лучей, пропущенных через никелевый фильтр. Важное диагностическое значение имеет симптом Никольского, подтверждающий наличие у больного пузырчатки. Метод просветления рогового слоя маслом применяют для выявления «сетки» Уикхема при лишае красном плоском. В ряде случаев диагностическое значение имеет проба на «воспламенение» сыпи после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты: из-за расширения кровеносных сосудов кожи высыпания поверхностного характера (например, сифилитическая розеола) выглядят более рельефно.

79 осмотр больнх с патологией кожи осмотр волос, ногтей при осмотре волос на голове необходимо обратить внимание на облысенение, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, гребешковый рост волос на голове??j,bkbt Пушковой и более грубой растительности на лбуСледует обратить внимание на рост волос в кресцово поясничной области, обильную растительность на конечностях и на спине, следует обратить внимания на форму ногтей, ломкость(часовые стекла, вид барабанных палочек.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯОценка подкожного жирового слоя дается на основании следующих данных.области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди. Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюда­ются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образова­ние отека может быть ребенка такие явления отсутствуют.Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподо­зрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича. Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет - 40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается

80 общее понятие о диагностич показатель лаб обслед-я Общий клиничес анализ крови - самый распростра анализ, сдавать который приходилось каждому человеку. Это исслед позвол оценить количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), насыщенность крови гемоглобином. Сниж содежания емоглобина в анализе крови (у взрослого человека ниже 110 г/л), эритроцитов - говорит об анемии.Значительное повышение содержания эритроцитов в анализе крови может говорить об эритремии (одно из заболеваний крови).Снижение тромбоцитов в анализе крови может быть признаком нарушения структуры тромбоцитов, повреждения тромбоцитов. Тромбоциты играют важную роль в процессе свертывания крови.Повы уровня лейкоцитов может говорить о воспалении. Значительное повышение уровня лейкоцитов (в десять и более раз) может быть признаком лейкозаСниж уровня лейкоц в анализе крови может быть признаком угнете кроветворения, истощения организма, иммунодефицита ов нейтрофилов в анализе крови обычно говорит о воспалении. При этом появ в крови метамиелоцитов и миелоцитов говорит о том, что организм усиленно рабо, производя все новые и новые нейтрофилы. Нормал или пониж уровень нейтрофилов + метамиелоциты или миелоциты в анализе крови - могут быть признаком нарушения созревания клеток. Снижение количества нейтрофилов в анализе крови может быть признаком ммунодефи.Повыш уровня эозинофилов в анализе крови признак аллергии, наличия паразитов (глистов или лямблий) в организмеПовы уровня лифмоц в анализе крови говорит о воспалении. Если при этом снижается количество нейтрофилов - возможная причина воспаления - вирус. Если в анализе крови повыш уровень лимфоцитов и моноцитов, а нейтрофилы остаются в пределах нормы, уменьш ли повыш незначительно - это может быть признаком системного заболев или опухол процесса.Биохимический анализ крови -, это лабораторный метод исследования использующийся в медицине, который отражает функциона состояние органов и систем организма человека. Он позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический процесс, а также нарушение водно-солевого обмена и дисбаланс микроэлементов. Биохимический анализ помогает поставить диагноз, назначить и скорректировать лечение, а также определить стадию заболевания. Глюкоза — норма 3,30-5,50 миллимоль на литр. Повыш уровень глюкозы свидетельствует об угрозе сахар диабета или нарушении толерантности к глюкозе, что требует консультации эндокринолога. Мочевина. Повыш нормы говорит о плохой выделительной работе почек и нарушении фильтрации.. Креатинин — рассматривается в комплексе с мочевиной. Норма креатинина — 44-106 микромиллилитров на литр. Как и мочевина, креатинин говорит о работе почек. Холестерин —. Высокий уровень холестерина сигнализирует об угрозе атеросклероза. Общий билирубин — в норме 8.5-20.5 мкмоль/литр. Этот показатель растет при гепатитах и других заболеваниях печени и желчевыводящих путей, например ферментопатии (синдром Жильбера). Прямой билирубин Общий белок — определяет уровень белка в сыворотке крови. Его норма — 62-83 грамма на литр. Если человек плохо питается, истощен, уровень белка резко понижается. То же самое бывает, когда у человека болезнь, при которой не усваивается белок. АлАт (Трансаминаза АЛТ) — фермент используемый для оценки функции печени. Норма АЛТ зависит от оборудования, на котором производится исследование(N= 0.1-0.68 миллимоля на литр). АсАТ (Трансаминаза АСТ) — фермент использ для оценки функции печени. Норма АСТ зависит от оборудования, на котором производится исследование (N= 0.1-0.45 миллимоля на литр). Высокое содержание АЛТ и АСТ бывает при гепатитах. Липаза — фермент секретируемый в основ поджел елезой. Его уровень в крови повышается при воспалении/повреждении поджелудочной железы.. Ревмофактор (ревматоидный фактор) — вид антител, находящийся в крови многих больных аутоиммунными заболеваниями (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.). СРБ (С-реактивный белок) — неспецифичный индикатор воспаления в организме.

81. Расспрос. При заболеваниях костной сист и суставов наиболее часто дети предъявляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов, ограничение подвижности.При болевом синдроме рекомендуется уточнить локализацию боли (кости, суставы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая, пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, периодическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба, движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их появления.При сборе анамнеза рекомендуется оценить отягощённость семейного анамнеза по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекционным заболеваниям; уточнить связь начала заболевания с каким-либо предшествующим воздействием. Артрит характеризуется равномерной припухлостью мягких тканей и де-фигурацией сустава, местной гиперемией и гипертермией кожи, болезненностью при пальпации области сустава, нарушением как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях.Артриты возникают при многих инфекционных заболеваниях (бруцеллёзе, туберкулёзе, сифилисе, боррелиозе, краснухе, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции). Для остр бактериального артрита обычно характерно поражение лишь одного сустава; заболевание проявляется резкой болью в суставе, всеми местными признаками воспаления, скоплением гнойного экссудата в полости сустава в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При туберкулёзном и грибковом артритах в области поражённого сустава могут образоваться свищевые ходы с выделением крошковатых белых масс.Реактивный артрит развивается после перенесённой инфекции бактериальной или вирусной природы, которая индуцирует иммунное воспаление.Асимметрич олиго — или пауциартрит (воспаление 2–3 или 4–5 суставов) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, болями в области пяток (талалгиями), а также воспалительными изменениями глаз и мочеполового тракта характерен для болезни Райтера.Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, деформацией, симптомом «утренней скованности», нарушением функции и повреждением хрящевых и костных структур, развитием вывихов и подвывихов присущи для ЮРА.Мигрирующий неэрозивный полиартрит характерен для острой ревматической лихорадки, СКВ, геморрагического васкулита, дерматомиозита и других ревматических заболеваний.Пораж суставов в сочетании с ригидностью позвоночника характериз анкилозирующий спондилоартрит — недуг Бехтерева.

82. Лабораторные анализы дают полезную информацию относительно некоторых забол опорно-двигательной системы, но этой информации часто бывает недостаточно для диагностики. назначается рентгенография болезненной обл кости. Это рентгенологич исслед часто позволяет обнаружить переломы, опухоли, травматические повреждения, воспалительные процессы и дм формации. Нередко назначаются компьютерная томографии (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы определить протяженность и точную локализацию повреждения. МРТ имеет особую ценность для получения изображения мягких тканей — мышц, связок и сухожилий. Чтобы установить возбудителя инфекции или определить химич природу кристаллов (для подтвержд диагноза подагры или псевдоподагры),берут на исследование образец сустав ной жидкости. Это быстрая, простая и почт безболезненная амбулаторная манипуляция, выполняема посредством иглы. При исслед пациентов с подозрением на остеомиелит сцинтиграфию с меченными аутолейкоцитами целесообразно выполнять в раннюю (через 45-60 минут после введения радиофармпрепарата) и отсроченную фазы(ч/з 120-180 минут. В случаях, когда в раннюю фазу исследования установлена низкая аккумуляции меченных аутолейкоцитов в очаге внутрикостного воспаления(коэффициент «воспаление/интактная зона» < 1,16), увеличение данного коэффициента в отсроченную фазу, следует расценивать как специфич признак остеомиелита.Исслед пациентов с подозрением на первично хр остеомиелит следует начинать с трехфазной сцинтиграфии скелета для индикации патологии кости,и при необходимости дополнять сцинтиграфией с маркерами воспаления для исключения остеомиелита.Исслед пациентов с суставным синдромом с использов меченных лейкоцитов должно включать сцинтиграфию как суставов с яркой клинической манифестацией процесса,так и со стертой клинической картиной. При отсутст отчетливой клинич манифестации суставного синдрома сцинтиграфическим признаком артрита при использования методики мечения лейкоцитов коллоидными РФП будет являться локальная аккумуляция РФП при пороговом значении коэффициента «воспаление/интактная зона».

83. Артралгия – это б оль в пораженном суставе. Она возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных структурах сустава, исключая суставной хрящ, который не имеет нервных окончаний и сосудов. Полиартралгия – это наличие болей в 5 и более суставах. Первичный опрос пациента: локализацию боли;иррадиацию, т. е. распространение болевого ощущения за пределы пораженного участка;распространенность;глубину;характер боли: колющая, режущая, ноющая, жгучая, пульсирующая и т. д.;длительность существования болевого синдрома;периодичность боли;ритм ее в течение суток, в т. ч. и наличие периодов, когда боль отсутствует;интенсивность болевого синдрома;постоянная боль или нарастающая;связь болевого синдрома с определенными движениями, например, подъемом или спуском по лестнице;в целом, с чем связывают ребенок или родители появление боли в суставе. Факторами риска развития болезни костно-суставного аппарата чаще всего являются:перенесенное инфекционное заболевание (ОРВИ, краснуха, сальмонеллез и др.); обострение хронических заболеваний (хронический тонзиллит, синуситы и др.);перегрузка или повреждение сустава;прием глюкокортикоидов (на фоне их приема возможен остеонекроз кости). Появл суставного синдрома после перенесенного инфекц заболевания, аллергической реакции позволяет врачу заподозрить воспалительный характер поражения суставов - артрит.Наличие сведений о постоянной травматизации, чрезмерных и длит физич нагрузках на опорно-двигательный аппарат при отсутствии токсикоза говорит о дегенеративно-дистрофическом характере патологич процесса. Жалобы. боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или наруш функции, наличие деформации и косметического дефекта. Анамнез. о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания. При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавлив ее мех-м и характер травмирующего агента,объем и содержание первой помощи,особен транспортир и транспорт иммобилизац. При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников.При воспалит заболеваниях важн выяснить хар-р начала процесса(остр, хр). какова была температура тела, хар-р температурной кривой, не было ли предшествующих инфекц заболеваний.При осмотре суставов опред форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз). Форма и контуры суставов могут быть в виде:1) припухлости;2) дефигурации;3) деформации.При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса.Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы. Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку.После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными.Для опр болезненности можно испол поколачив по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в опред положениях. Локальная болезненность опред при глубокой пальпации.