ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии

Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.

Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное скурпулёзное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).

Осмотр больного.

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести и так далее). Указать критерии степени тяжести состояния больного, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная недостаточность внешнего дыхания» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью по малому кругу, одышка в покое до 32 в минуту, отечным синдромом».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати из-за выраженной одышки», или «Положение пассивное – тяжелое состояние больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное.

5. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы

1) Цвет: обычный, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3) Эластичность кожи – удовлетворительная, повышенная, пониженная.

4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).

5) Степень влажности – обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6) Патологические элементы: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Локализация сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7) Рубцы, локализация, форма, подвижность.

8) Варикозное расширение вен.

9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1) Цвет: бледно-розовый, бледный, субиктеричный, желтушный, цианотичный.

2) Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

Подкожно-жировой слой (степень развития)

1) Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер). Кахексия.

2) Отеки (локализация, выраженность).

Мышцы

1) Степень развития мускулатуры: удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная.

2) Тонус: удовлетворительный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

3) Болезненность мышц при пальпации (локализация, интенсивность боли).

Кости

1) Деформация, периоститы.

2) Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

3) «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

4) Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).

Суставы

1) Конфигурация: сохранена, отечность, дефигурация, деформация (указать какие именно суставы).

2) Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

3) Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.

4) Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.

5) Хруст, флюктуация.

Лимфатические узлы

1) Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).

2) Величина в сантиметрах.

3) Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.

4) Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

5) Болезненность при пальпации.

6) Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: