Заведующая кафедрой: доц. Отараева Б.И.

Преподаватель: асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: фамилия, имя, отчество студента

Факультет, курс, группа

Владикавказ, 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

· Ф.И.О………………………………………………………………………………………

· Возраст……………………………………………………………………………………

· Адрес………………………………………………………………………………………

· Место работы……………………………………………………………………………

· Дата поступления ………………………………………………………………………

· Диагноз при поступлении……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

· Клинический диагноз:……………………………………………………………………

………………………………………………………………..

ЖАЛОБЫ

1. Основные (ведущие) жалобы – они являются важными симптомами данного заболевания и указывают на локализацию процесса.

2. Второстепенные жалобы - субъективные ощущения, указывающие на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (температура, слабость и т.д.)

Жалобы в зависимости от поражения различных органов и систем могут быть следующими:

· При наличии желтухи необходимо подробно описать все симптомы продромального (преджелтушного) периода таким образом, чтобы четко вырисовывался определённый вариант (диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический, смешанный или субъективно-бессимптомный). Когда больной заметил изменение цвета мочи, кала, как изменилось состояние больного с появлением желтухи, имелись ли боли, их локализация, иррадиация, характер и т.д.

· При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, общая потливость и т. д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, покраснение и т.д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли и т.д.

· При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, изжога, тошнота, рвота, их связь с приемом пищи, вздутие живота, тяжесть, урчание, число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), свойства испражнений (количество, слизь, кровь).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)

Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке: первые проявления болезни, с чем связывает заболевание, как оно развивалось до момента обследования. Куда больной обращался, где обследовался, чем лечился, какой диагноз ставился. При опросе больного необходимо выяснить:

§ Дату и час заболевания.

§ Характер начала заболевания: острое или постепенное.

§ Начальные симптомы.

§ Наличие и характеристика продромального периода.

Наличие температуры и ее высота, подробная характеристика общетоксических проявлений (головная, мышечные боли, нарушение сна и др.), возможное появление сыпи (сроки, характер, локализация), при наличии желудочно-кишечных расстройств - детальное их описание (рвота, частота ее, характер и число испражнений, наличие патологических примесей, тенезмов, ложных позывов)

У больного с желтушным синдромом обязательно отражение даты (дня) появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер, кожи, слизистых оболочек.

1 Подробное изложение явлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), диспепсических расстройств (нарушение аппетита, тошнота, рвота). При наличии болевого синдрома указать на возможную связь с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и др.

2 Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома (с указанием дней болезни).

3 Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость).

4 Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальнейшее течение болезни.

5 Результаты лабораторных и инструментально-аппаратных исследований сделанных в поликлинике.

6 Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер терапии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: