КЛИНИКО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важным этапом ортопедического лечения. Изучение отдаленных результатов протезирования мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка состояния зубов, предназначенных для опор, и состояния околозубных тканей. Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем — к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после тщательного клинического обследования. Большое значение имеет изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотно-

Глава 2. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов... 147

шений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех из них, которые могут быть использованы в качестве опор. О состоянии па-родонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов, соотношению длины клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов используют данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенным стиранием и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мо-стовидного протеза, необходимо определить, отвечают ли они требованиям, предъявляемым к таким зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встречаются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны в основном лишь те зубы, которые ограничивают дефект.

Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждающихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на две группы.

Первую составляют пациенты, зубы которых отвечают благоприятным клиническим условиям, близкими описанным выше. Вторую группу — больные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита, длительно не обращавшихся к врачу стоматологу-ортопеду по поводу протезирования, и т.п.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы:

• все кариозные зубы после лечения;

• зубы с воспаленной пульпой после лечения;

• зубы с хроническими верхушечными очагами — периодонтитами — могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления.

Осторожность выбора в качестве опоры зубов с патологическими изменениями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополнительное функциональное напряжение пародонта, способного спровоцировать обострение процесса.

Следующим важным моментом, который приходится решать при протезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они показывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется 2–3 зубами верхней и нижней челюстей и равняется 21 кгс, для второго моляра — 34 кгс. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов составляет 55 кгс, т.е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на зубах 2.3 и 2.6 или 2.3 и 2.7, не будет для последних травматической. Важно

Курс зубного протезирования (простое протезирование)

обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез зафиксирован на зубах 2.2 и 2.6. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет травматической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это объясняется тем, что боковой резец и моляр осуществляют различные функции: первый предназначен для откусывания, второй — для размалывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут передаваться через протез на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвижности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фиксировать на зубах в пределах функционально ориентированных групп, несущих одну функцию (премоляр–моляр, клык правый–клык левый). Исключение представляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа опор мостовидного протеза путем подключения в блок соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

2. 4. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Окклюзия — это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия — частный вид артикуляции.

Различают пять видов окклюзии:

• центральная;

• передняя;

• боковая левая;

• боковая правая;

• задняя.

Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.

Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом признаков:

• между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный
фиссурно-бугорковый контакт;

Глава 2. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов... 149

• каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний — с одноименным и позадистоящим нижним; нижний — с одноименным и впередистоящим верхним (исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);

• средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

• верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;

• режущий край нижних резцов контактирует с нёбными бугорками верхних резцов;

• верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

• в вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;

• мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные), одновременно и равномерно сокращаются;

• головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица утрачивается возможность определения центральной окклюзии. В этом случае речь может идти об определении центрального соотношения челюстей.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

• Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 — в переднем отделе.

• Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью

Курс зубного протезирования (простое протезирование)

окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

• Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов
(окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном
соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:

– формирования протетической плоскости; – определения высоты нижнего отдела лица; – фиксации мезиодистального соотношения челюстей. Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю-зионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

• Функциональный метод — для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи-онную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине «готического угла», образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.

При значительном отсутствии зубов, а главное — при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах — параллельно носоушной линии. По высоте плоскость ок-клюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний вос-

Глава 2. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов... 151

ковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

• Анатомический — основан на изучении конфигурации лица.

• Антропометрический — основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2–4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2–4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2–4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов — «удовлетворительно» и «сейчас», при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2–3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм — высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1–2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска. При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

• линию косметического центра (среднюю линию) — для постановки цен
тральных резцов;

Курс зубного протезирования (простое протезирование)

• линию клыков — проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

• линию улыбки — для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (ок-клюдатор).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: