СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА 4 страница

Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениями, готовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесями. Во-иервых^ их значительно легче использовать матерям (избегая процедуры восстановления сухих смесей) и при этом невозможно допустить ошибки в разведении сухих смесей, сопряженные с нарушением их состава, во-вторых, технологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениям нативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.

Следует кратко рассмотреть вопрос о частично адаптированных молочных смесях. Этот термин уже сам по себе указывает на особенности данной группы продуктов - в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частично приближен к составу женского молока: в них снижено общее содержание белков. Но поскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белков молочной сыворотки, то это снижение (до 5,8-2,0 г/100 мл) не столь значительно, как в адаптированных смесях (1,4-1,6 г/100 мл). В состав продуктов введены растительные масла, но степень оптимизации жирно-кислотного состава ниже, чем в адаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, а сахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, ее бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция); в них вносятся лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей.

К числу частично адаптированных смесей, хорошо известных отечественным педиатрам, относятся сухие смеси «Малютка» и «Малыш» (МКК, Хорол, Украина; МКК, Истра, Россия; МКК, Вылковысск, Белорусия), «Детолахт» и «Солнышко» (МКК, Балта, Украина), а также «Милумил» (фирма «Милупа», Германия), «Милазан» (фирма «Митгельальбе», Германия).

К частично адаптированным молочным смесям следует отнести также украинскую группу продуктов - «Виталакт-ДМ», «Виталакт обогащенный» и «Виталакт М» (модернизированный), «Ладушка». Но так как белковая основа этих продуктов -казеин/сывороточные белки существенно приближена к показателям грудного молока, то при дальнейшем усовершенствовании и других параметров технологии этих продуктов их можно будет квалифицировать, как высокоадаптированные молочные смеси.

Все перечисленный сухие молочные смеси - заменители грудною молоки, кроме отечественных, ныне существующих, являются инстантными, т.е. быстро растворимыми и

Не требующими кипячения.

Многие искусственные молочные смеси могут использоваться и для лечебного питания. При анемии применяются «Знфамил с железом:-/, «Семилах с железом», «Нутрилон-2». При непереносимости белка коровьего молока - «Детолакт-соя» (МКК, Балта, Украина); «Алсоя», «Фитовит», «Нутри-Соя», «Пепти-Юниор», детям с недостатком лактазы «Низколактозный нутрилон», «Энфамил Соя», «Хипп А», «Нутри-Соя», «Алсоял, «Фитовит», «AL-IIO», с аллергией - «Дншряика-К», «ALFARE». Детям с дизбактериозом кишечника показаны Детолакт-бифидус (МКК, Балта, Украина), «НАН», «Несложен», с синдромом систематической рвоты - «Нутрилон Антирефлюкс», нарушенным кишечным вскармливанием «Пенти-Юниор». «ALFARE», «Прегистамин», с малой массой тела и гипотрофией «ALPZEM», «Ненатал», «Энфалак», после перенесенного гастроэнтерита «AL-110», «ALFARE», «Дншрянка-К», детям с фенилкетоурией «Лофеналак», «Фенил-Фри». Очень интересную Программу лечебного и профилактического питания для детей предлагает компания «Humana» (см. приложение 2).

Определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, в особенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детское молоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питании малышей современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае безусловно необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанные рекомендации несомненно носят "авральный" характер и могут рассматриваться лишь как крайний и временный вариант.

Использование донорского грудного молока

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать, но определению ряда исследователей, как «метаболический стресс». Установлена взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском возникновения ожирения, диабета, кардиоваскулярных и других заболеваний. В связи с этим дети, находящиеся на искусственном вскармливании, должны находится под особым наблюдением педиатров. С целью отсрочки раннего и форсированного перехода на искусственное вскармливание рекомендуется, хотя бы частично, использовать донорское молоко, содержащее: белков - 8,8 г/л. жиров - 29 г/л,.углеводов - 75 г/л. Однако оно не может быть полноценным заменителем материнского молока по следующим причинам;

1. Сцеженное женское молоко, как правило, попадает к ребенку через 6-12 часов
после сцеживания.

2. В теплое время года кислотность его повышается до 6-7 вместо 2-4 градусов по
Тернеру.

3. Оно содержит значительное количество кишечной палочки. Поэтому такое молоко
перед введением ребенку подвергается тепловой обработке - стерилизации или
пастеризации. При этом часть белков денатурируется, меняется дисперсность молочного
жира, солевое равновесие, количество витаминов снижается, ферменты инактивируются, в
том числе и наиболее ценный - липаза; разрушаются иммуноглобулины.

Учитывая все сказанное, необходимо соблюдать ряд условий при получении. обработке и транспортировке донорского молока:

1. Доноры должны быть обследованы всесторонне.

2. Сцеженное молоко должно храниться в холодильнике,

3. Желательно сцеживать молоко в присутствии медицинского персонала.

При сравнении влияния грудного материнского молока и донорского молока на развитие ребенка отмечено, что разница в прибавке массы в 1,5-2 раза выше в том случае, если ребенок вскармливается грудью матери.

Установлено, что донорское стерилизованное молоко является ценным продуктом питания детей первых месяцев жизни, но вскармливание им по своей сути приближается к вскармливанию высокоадаптированными молочными смесями.

В настоящее время предпринимаются попытки создания специальных банков грудного молока. При этом предусматривается использование щадящих методов пастеризации с последующим замораживанием молока и хранением его в течение длительного времени (до 6 мес).

Техника и правила искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание может иметь благоприятные результаты только при тщательном и точном выполнении всех правил искусственного вскармливания (А.Ф.Тур). Еще в 1847 году С.Ф. Хотовицкий писал, что правила искусственного вскармливания состоят "во всевозможном подражании кормления младенца молоком матери".

При организации искусственного вскармливания в рационе детей в качестве основного продукта следует использовать только одну адаптированную молочную смесь или сочетание сладких адаптированных смесей (3/4 - 2/3 рациона) с кисломолочными продуктами (1/4 - 1/3 рациона). Преимущественное использование кислых адаптированных продуктов допускается при различных заболеваниях (дисбактериоз, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергия и т.д.). Но и в этих случаях предпочтительно назначение специальных высоко адаптированны* смесей (см. приложение 2).

Суточный объем питания рассчитывается так же, как при естественном вскармливании, объемным методом на фактическую массу тела ребенка.

Смеси, используемые при искусственном вскармливании, дольше задерживаются в желудке, поэтому ребенок раньше (с 4 мес) переводится на 5- разовое кормление.

Смеси дают всегда стерильные и подогретые до 35 - 40°С. Отверстие соски делают небольшим - молоко должно вытекать через нею из опрокинутой бутылочки каплями. Бутылочку при кормлении нужно держать гак, чтобы горлышко ее все время было заполнено молоком, так как в противном случае ребенок заглатывает воздух, что ведет к обильному ермгиванию и рвоте.

При искусственном вскармливании неадаптированными смесями соки вводят с 1 — 1,5 мес, фруктовые пюре - с 2 мес, яичный желток - с 3 мес, творог - по показаниям с 1-2 мес. Введение прикорма осуществляют на 1 месяц раньше, чем при естественном вскармливании: первый назначают с 4-4,5 мес, второй прикорм - с 4,5-5 мес. Однако мясные блюда вводят в те же сроки, что и при естественном вскармливании: мясной бульон - с 7 Mtc, мясное пюре с 7 - 7,5 мес.

Сроки введения пищевых добавок и прикормов при вскармливании адаптированными смесями занимают промежуточное положение между естественным вскармливанием и искусственным вскармливанием неадаптированными смесями; но они могут быть такими же как и при естественном вскармливании.

Потребности дегей в калориях и иутриентах при искусственном вскармливания представлены в приложении 1.

Если ребенок вскармливается только адаптированными смесями, то его калорийная потребность практически идентична таковой при естественном вскармливании; потребность в белках 2,5-3 г/кг до 4 мес, 3-3,5 г/кг до 9 мес, в последующем — 3,5-4,0 г/кг. В связи с тем, что потребность в жирах и углеводах при всех видах вскармливания одинакова, соотношение нутриентов (Б:Ж:У) при искусственном вскармливании адаптированными смесями составляет 1: (2,5-3): (5,5-6).

При вскармливании адаптированными молочными смесями витамин D дополнительно (с профилактической целью) не назначается, так как его содержание в смеси полностью удовлетворяет потребности ребенка.

В повседневной практике при искусственном вскармливании наиболее частыми ошибками являются:

1. Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первых 3 месяцев. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает изменения в диете. Кратковременные и незначительные уплощения весовой кривой - явление физиологическое, надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться, поэтому необоснованно частое изменение диеты нередко ведет к срыву.

2. Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся расстройствам пищеварения, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой
ребенком смеси.

3. Слишком упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на длительное прекращение нарастания массы тела (в течение 1,5-2 нед.).

4. Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окружающей среды.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Это такой вид кормления, когда в суточном рационе ребенка количество грудного молока составляег от 1/5 до 4/5. В этом случае в связи с недостатком грудного молока ребенка докармливают молочными смесями.

В зарубежной литературе термина «смешанное вскармливание» ие существует, а в ситуации, когда наряду с грудным молоком ребенок получает молочные смеси, употребляется термин «дополнительное» вскармливание.

Смешанное вскармливание занимает промежуточное положение между естественным и искусственным вскармливанием и не имеет большого самостоятельного значения. Обычно смешанное вскармливание продолжается на протяжении непродолжительного срока: в первые 2-3 месяца жизни ребенка. В дальнейшем либо налаживается лактация и ребенок получает естественное вскармливание, либо переводится на искусственное вскармливание, что, к сожалению, встречается чаще.

Молочные смеси, которые используют для восполнения недостающего объема грудного молока, называют докормом. В качестве докорма используют те же молочные смеси, что и при искусственном вскармливании, отдавая предпочтение адаптированным смесям.

Эффективность смешанного вскармливания в значительной степени зависит от соотношения в суточном рационе количества грудного молока и смесей, используемьк для докорма. Если женское молоко составляет более 2/3-3/4 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному.

Наоборот, когда в рационе грудное молоко составляет менее 1/3, то эффективность смешанного вскармливания приближается к искусственному. Показаниями к смешанному вскармливанию являются:

1) недостаток молока у матери (гипогалактия);

2) некоторые заболевания матери, когда нет нужды отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число кормлений;

социальные факторы, когда мать в связи с работой или другими причинами должна отлучаться из дома, а количество сцеженного молока не позволяет полностью удовлетворить потребности ребенка; значительно реже - при некоторых патологических состояниях, которые требуют ограничения объема получаемого ребенком грудного молока (эритродермия. тяжелые и упорные проявления экссудативного диатеза и т.п.).

Укачанные причины могут быть временными и, когда они будут устранены, ребенка по возможности следует вновь вернуть к естественному вскармливанию. Клиническими симптомами голодания ребенка являются:

• уплощение или падение весовой кривой;

• бледность и сухость кожи, снижение тургора тканей;

•беспокойство, при продолжительном голодании ребёнок становится апатичным, равнодушным к окружающим;

• редкие мочеиспускания,

• изменения со стороны стула (обычно вначале задержан, или, наоборот, учащен, темно-зеленого цвета, слизистого характера, до и во время кормления).

Для того чтобы узнать, достаточно ли молока у матери, необходимо в разные часы провести контрольное кормление. Абсолютным показанием к контрольному кормлению являются признаки голодания ребенка.

Техника проведени я контрольного кормления: Материальное обеспечение:

Г) электронные или медицинские весы;

2) комплект белья (пеленки, подгузники, ползунки и т.п.);

3) 0,5% раствор хлорамина.
Ход выполнения:

** Протереть весы раствором хлорамина. ^v Запеленать ребенка.

* Взвесить до кормлению и записать вес.

•* Приложить ребенка к груди на 20-30 мин.

* Взвесить после окончания кормления, не меняя белья ребенка.

•* Разность в массе до и после кормления указывает на количество высосанного молока. Результат сравнить с должным объемом одного кормления, рассчитанным объемным методом.

В качестве докорма применяются такие же молочные смеси и в такие же сроки, как при искусственном вскармливании.

Техника проведения смешанного вскармливания

1. Докорм всегда дают после кормления грудью.

2. С целью сохранения лактации и для ее стимулирования целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью. Менее целесообразна полная замена кормления блюдом докорма

3. Даже при небольшом количестве молока у матери кормление грудью следует продолжать как можно дольше.

4. Докорм вводится постепенно с таким расчетом, чтобы в течение 3-4 дней полностью обеспечить необходимое количество пищи.

Докорм лучше давать с ложечки или из чашки, так как применение рожка ведет к ухудшению акта сосания и угнетению лактации. При докорме из бутылочки соска должна быть достаточно упругой с 3-5 мелкими отверстиями.

6. Режим питания остается таким же, как при естественном вскармливании.

7. При смешанном вскармливании, так же как и при искусственном, потребность
ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах зависит от молочных смесей, используемых
для докорма (см. приложение 1). При использовании адаптированных молочных смесей
потребность остается такой же, как при естественном вскармливании. Если же в качестве
докорма применяют неадаптированные смеси, то калорийность рациона повышается на
10% но сравнению с естественным вскармливанием. Потребность в белке при
употреблении неадаптированных смесей составляет:

3,0 г/кг - если объем докорма не превышает 1/3 рациона,

3,5 г/кг - если объем докорма составляет 1/2 рациона,

4,0 г/кг — если объем докорма составляет 2/3 рациона и более.

8. Пищевые добавки и прикормы при смешанном вскармливании вводятся на две
недели позднее, чем при искусственном вскармливании. Однако при использовании для
докорма ребенка высокоадантированных смесей, сроки введения пищевых добавок и
прикормов могут быть такими же, как и при естественном вскармливании.

При составлении диеты ребенку, находящемуся на смешанном вскармливании, надо принимать во внимание следующие обстоятельства. Обычно в утренние часы после ночного сна в груди у матери молока больше, чем в течение дня. поэтому первое кормление обычно может быть проведено грудным молоком в полном объеме, а в последующие кормления требуется назначение докорма

Пример: Ребенку 2,5 мес. Родился с массой 3300, длиной тела 52 см. В последнюю неделю стал беспокоен, не выдерживает промежутки между кормлениями, плачет, мало мочится, масса тела 5100 г. При контрольном кормлении высосал 80 мл молока. Должная масса = 3300+600+800+400=5100 Суточный объем питания = 5100/6=850 г

Объем разового кормления = 850/6=140 г. Объем докорма смесью 140,0-80,0 =60,0 г Ориентировочный суточный рацион питания данного ребенка представлен в табл. 6.

Таблица 6

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Дети с глубокой степенью недоношенности обычно не имеют сосательного и даже глотательного рефлексов. Поэтому таких детей кормят через зонд. По мере улучшения состояния, появления адекватного сосания, следует переводить ребенка на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать груди. Сначала прикладывают к груди на 1-2 кормления, а ео время остальных кормлений молоко дают из соски. Затем ребенка прикладывают к груди на каждое кормление, а если он устает, то докармливают из бутылочки.

Если масса недоношенного ребенка составляет 2000 г и более, то он кормится грудью матери. Число кормлений в сутки 7-8. Только при глубокой недоношенности число кормлений может быть увеличено до 10. Когда масса недоношенного достигнет 2500-4000 г, в возрасте 2-3 месяцев его можно перевести на 6-разовое кормление.

Безусловно, оптимальным для вскармливания недоношенного ребенка является молоко его матери. Однако в случае гипогалактии у матери недоношенного ребенка можно использовать донорское грудное молоко или адаптированные молочные смеси. Смеси «Малютка» или «Детолакт», а лучше - высокоадаптированные смеси «Деголакт-плюс», Humana НА-0 (специальное питание для недоношенных), Semper Baby 1 и др.-можно назначить ребенку с первого дня жизни, постепенно увеличивая объем, который к 10 дню достигает возрастной суточной нормы.

При определении объема рациона обычно исходят из индивидуальных особенноегей ребенка, массы при рождении, общего состояния. Недоношенный ребенок но сравнению с доношенным обладает повышенной энергией роста, вместе с тем выносливость к пище у него ниже, вместительность желудка мала, а активность соков пищеварительного тракта уменьшена. Все это требует очень точного определения количества пищи. Для этого объемный метод может быть применен с 2-х недель у детей, родившихся с I степенью недоношенности, и с 3-4 месяцев - при недоношенности II и Ш степени. Наиболее точные данные получают, применяя калорийный метод определения необходимого объема пищи.

В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8 дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14 дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жизни недоношенные дети должны получать 135-140 ккал/кг в сутки.

С 2-месячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении менее 1500 г до возраста 3 мес. калорийность пищи сохраняется прежней, т.е. 140 ккал/кг/сут. К возрасту 4-5 мес. все недоношенные дети получают 130 ккал/кг/сут.

При смешанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношенный ребенок, составляет 200 мл/кг/сут. При отсутствии сосательного и глотательного рефлекса жидкость ребенку также дают через зонд, введенный в желудок.

Потребность в белке у недоношенных детей на 1 кг массы тела в сутки составляет:

1) при естественном вскармливании:
до 2 недель жизни - 2,0-2,5 г,

до 1 месяца — 2,5-3,0 г,

старше 1 месяца — 3,0-3,5 г;

2) при искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями: до 2
недель жизни - 2,5-3,0 г,

до 1 месяца - 3,0-3,5 г,

старше 1 месяца - 3,5-4,0 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей недоношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг/сут и не зависит от вида вскармливания.

Потребность в углеводах составляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.

Натуральные фруктовые и овощные соки начинают вводить с 2-месячного возраста в постепенно возрастающей дозировке - с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество до 1-2 чайных ложек. К 3 мес. ребенок должен получать 30 мл сока.

В возрасте 3 мес. детям дают фруктовое пюре, начиная с 1/3 чайной ложки в постепенно возрастающем количестве (до 30 г в 5 месяцев и 50 г во втором полугодии).

Творог при отсутствии специальных показаний следует вводить в рацион недоношенного ребенка на 3-м месяце жизни, начиная с Юг.

Яичный желток вводится с 4-месячного возраста.

Первый прикорм вводят с 5 мес. в виде овощного пюре. С целью профилактики анемии с 5,5 мес. можно постепенно вводить протертую печень до 5-10 г 2-3 раза в неделю.

В 6 мес. начинают давать второй прикорм в виде каши (5% гречневой, овсяной). С 7 мес. в рацион ребенка включают мясной бульон, а затем и мясной фарш. С 8-9 мес. целесообразно дополнять рацион ребенка печеньем и сухарями, вводить кисломолочные смеси.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: