Странгуляционная асфиксия

- повешение

- удавление петлей

- удавление руками

- удавление твердым предметом

Компрессионная асфиксия

- сдавление груди и живота

Обтурационная асфиксия

- закрытие дыхательных отверстий руками, мягкими пред­метами

А - закрытие просвета дыхательных путей компактными ино-

Родными телами

- аспирация сыпучих веществ Б - аспирация жидкостей

- аспирация желудочного содержимого

- утопление в воде:

а) истинное ("мокрое")

В б) асфиктическое ("сухое")

- утопление в других жидких средах

Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве

ПРОЦЕСС МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ И ЕЕ ПРИЗНАКИ

НА ТРУПЕ (20 мин)

2.1. Патофизиологические нарушения и их основные клини­ческие проявления при неосложненной асфиксии достаточно хорошо изучены в экспериментах на животных. Различают 5 периодов асфик­сии: 1) предасфиктический, 2) одышки, 3) кратковременной оста­новки дыхания,(или период покоя), 4) терминального дыхания, 5) стойкой остановки дыхания. Вслед за прекращением дыхания обычно через 5-8 минут от начала асфиксии останавливается и сердце.

В предасфиктическом периоде происходит кратковременная на 10-15 секунд остановка дыхания, иногда сопровождающаяся беспоря­дочными движениями. В этот период пока никаких признаков асфик­сии еще не наблюдается. Во втором периоде в связи с накоплением углекислоты и недостатка кислорода дыхание учащается, становится бурным.

Вначале вдохи становятся более глубокими и продолжитель­ными, чем выдохи (инспираторная одышка). Примерно, через минуту инспираторная одышка сменяется экспираторной, при этом начинают преобладать выдыхательные движения. К концу экспираторной одышки наблюдаются сильные клонические судороги, часто сопровождающиеся выделением кала и мочи. Третий период - остановка дыхания; для этого периода характерно отсутствие дыхания, рефлексов, болевой и тактильной чувствительности, отмечаются лишь сердечные сокра­щения. Видимые слизистые становятся синюшными, зрачки расширяют­ся, сердцебиения замедляются. После этого наступает четвертый период - период терминальных дыханий. В эксперименте животное широко раскрывает рот и как бы ловит воздух. По прекращении тер­минального дыхания наступает пятый период асфиксии - стойкая ос­тановка дыхания. Дыхательные движения отсутствуют, сердечные сокращения учащаются и слабеют. Через некоторое время, чаще к 6-8 минуте от начала асфиксии, останавливается и сердце, насту­пает смерть. Изредка сердце после остановки дыхания может про­должать работать до 15-30 минут.

Асфиксия с самого начала вызывает резко выраженные сер­дечно-сосудистые расстройства. При остановке или замедлении ды­хания кровообращение в легких нарушается, сердцебиения замедляют-

ся, давление в артериях падает. Правый желудочек и предсердие

переполняются кровью, что затрудняет отток крови из систем полых

вен, вызывая переполнение кровью яремных и других вен, цианоз

лица, полнокровие паренхиматозных органов. Продолжительность

расстройства сердечно-сосудистой системы во многом зависит от

состояния самого сердца. При некоторых сердечно-сосудистых забо­леваниях течение асфиксии может быть прервано в любой ее фазе остановкой сердца еще до прекращения дыхания. В таких случаях выраженность признаков механической асфиксии на трупе может быть минимальной или они вовсе отсутствуют.

Механическая асфиксия сопровождается тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы. Сознание утрачивается в конце первой или в начале второй минуты; при удавлении, особенно при повешении, значительно раньше. При медленно развивающейся асфиксии потере сознания предшествует расстройство зрения, слу­ха, утрачивается чувство боли.

Для механической асфиксии характерна быстро наступающая адинамия, активные движения становятся невозможными.

Повышение возбудимости гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря при одновременном расслаблении сфинктеров приво­дит к непроизвольному извержению мочи и кала. По этой же причине происходит выделение семенной жидкости у мужчин и содержимого цервикального канала у женщин.

Разнообразие в проявлениях механической асфиксии связано с большим числом условий, влияющих на ее течение. Основное зна­чение при этом имеют вид механической асфиксии, а также индиви­дуальные особенности организма, такие как возраст, выносливость к кислородному голоданию, наличие заболеваний, особенно сердеч­но-сосудистой системы.

2.2. Признаки асфиксии. При смерти от механической асфик­сии наблюдается ряд признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа. Однако эти признаки, именуемые общеасфиктическими, встре­чаются не только при механической асфиксии, но и при других сос­тояниях, когда смерть наступает быстро, например, при внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, электротравме и др. В то же время нередки случаи, когда при смерти от механической ас­фиксии выраженность этих признаков может оказаться незначитель­ной. Очевидно, точнее было бы говорить о признаках быстро насту­пившей смерти. Эти признаки можно подразделить на наружные и внутренние.

К наружным признакам относят следующие:

1) мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз; они могут быть множественными, чаще локализация на переходных

складках конъюнктивны; при длительно протекающей асфиксии такие

же кровоизлияния могут образовываться в коже век, лица, шеи,

верхней части груди, на слизистой оболочке рта; этот признак,

свидетельствующий о повышении внутривенного давления и увеличе­нии проницаемости сосудистой стенки на почве гипоксии, является ценным, но он не постоянен.

2) цианоз лица - часто встречающийся, но также непостоян-

ный признак. Он может исчезать в первые часы после наступления смерти в результате стекания крови в нижележащие части трупа; с другой стороны при положении трупа лицом вниз синюшность может возникнуть и в тех случаях, когда смерть н связана с механичес­кой асфиксией.

3) разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна; интенсивность их связана с жидким состоянием крови и потому лег-

ким ее перемещением в нижележащие части тела; такое состояние

трупных пятен характерно для всех случаев, когда смерть наступа­ет быстро, поэтому характерно для всех случаев, когда смерть наступает быстро, поэтому диагностическое значение этого призна­ка невелико;

4) непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение полового секрета отмечаются при механической асфиксии далеко не

в каждом случае и иногда наблюдается при других видах смерти

(электротравмы, отравлений некоторыми ядами, скоропостижной

смерти).

К внутренним признакам смерти от асфиксии относятся:

1) темная жидкая кровь - признак, постоянно наблюдаемый при механической асфиксии; однако такое же состояние крови свойс­твенно и многим другим видам быстро наступившей смерти; темный цвет крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови переживающими тканями.

2) переполнение кровью правой половины сердца связано с затруднением кровообращения в малом круге; при быстрой смерти в правой половине сердца крови всегда больше, чем в левой; однако при смерти от механической асфиксии различие в кровенаполнении обеих половин сердца всегда более отчетливое.

3) полнокровие внутренних органов - встречается при многих видах быстро наступившей смерти; само по себе оно диагностичес­кого значения не имеет.

4) малокровие селезенки - признак, встречающийся сравни­тельно редко; разными авторами он оценивается неодинаково, но большинство склоняется к тому, что малокровие селезенки в соче­тании с другими данными следует использовать для диагностики смерти от механической асфиксии.

5) подплевральные и подэпикардиальные мелкие кровоизлия-

ния являются частой находкой при механической асфиксии. Величина

их обычно небольшая - от точечных до размеров просяного зерна,

цвет интенсивно темно-красный, часто с синюшным оттенком; коли­чество их от единичных до десятка и более; под плеврой легких они чаще всего обнаруживаются на диафрагмальной и междолевых по­верхностях, на сердце - под эпикардом на задней его поверхности; возникновение этих кровоизлияний обусловлено резким повышением давления в мелких венах и капиллярной сети в период судорог, а также увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате кислородного голодания тканей; мелкие кровоизлияния при механи­ческой асфиксии наблюдаются не только под серозными оболочками, но и в мышцах и во всех внутренних органах, как морфологическое проявление чрезвычайно быстрой реакции сосудистой системы на

возникновение в организме острого кислородного голодания; мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом встречаются и при других видах смерти, однако при механической асфиксии они встречаются чаще и бывают более многочисленными.

Таким образом, несмотря на большое число общеасфиктических признаков, среди них нет ни одного постоянного и патогномонично­го для механической асфиксии. Поэтому диагностика смерти от ме­ханической асфиксии должна основываться только на совокупности общих признаков с частными, свойственными отдельным видам асфик­сии. Кроме того, в каждом конкретном случае следует исключать возможность смерти от других причин, а также учитывать следс­твенные данные об обстоятельствах наступления смерти.

3. ПОВЕШЕНИЕ (40 мин).

Повешением называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или части его. В соответствии с этим различа­ют полное и неполное повешение, последнее встречается значитель­но чаще. Повешение может произойти в положение стоя, на коленях, сидя, лежа.

Обычно повешение происходит в петле, однако известны слу­чаи,когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета может играть спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем поло­жении головы, веса которой достаточно для наступления смертель­ного исхода.

Петли, в зависимости от материала, из которого они сделаны условно подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. Мягкие петли изготовляются из белья, шарфов, полотенец и т.п. В некото­рых случаях роль такой петли может играть ворот одежды. Полу­жесткие, наиболее часто встречающиеся петли делаются из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель используется электри­ческий провод, проволока, тонкий металлический трос.

По своему устройству петли могут быть скользящими и непод­вижными; последние в свою очередь подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова. Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю и боковые по­верхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не дают голове выскользнуть из петли. Описаны случаи, когда петля охва­тывала верхнюю треть задней поверхности шеи и лицо, причем на лице она проходила через ротовую щель. В зависимости от числа оборотов вокруг шеи, петли бывают одиночными и многооборотными (двойными, тройными и более). По способу завязывания узла иногда может быть установлена профессия убийцы или самоубийцы (моряк, рыбак, ткач и др.).

Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, оно имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают типичное положение петли, когда узел располагается на задней стороне шеи или затылке; боковые, если узел оказывается справа или слева, и атипичное, при котором узел находится в под­бородочной области или на уровне нижней части лица. Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей, которая не во всех случаях имеет узел, Е.С.Мишин предлагает переднюю и в мень­шей степени боковые поверхности шеи; заднее (сдавливается задняя и частично боковые поверхности шеи); боковое (сдавливается в ос­новном правая или левая боковая поверхность шеи), в том числе переднее - боковое и задне-боковое; опоясывающее (петля пол­ностью охватывает шею); редкие положения (между подбородком и ртом, через рот, ниже носа и др.).

3.1. Генез смерти при повешении. В зависимости от положения петли при сдавлении шеи наступает полное или частичное прекраще­ние доступа воздуха в легкие; сдавление сосудов шеи - яремных вен и сонных артерий; резкое и значительное повышение внутриче­репного давления; сдавление нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов); иногда - сдавление области синокаратид­ного узла, располагающегося в области разветвления общей сонной артерии.

Частичная или полная тампонада носоглотки смещенным сзади и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекраще­ние доступа воздуха в легкие является важным, но не основным в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении тра­хеотомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы, и таким образом, доступ воздуха в легкие сохранял­ся, смерть наступала также быстро, как и у контрольных животных.

Сдавление сонных артерий, приводящее к острому кислородному голоданию головного мозга, является важным моментом в генезе смерти. Однако наблюдения из практики показывают, что степень сдавления сонных артерий не всегда бывает достаточной для полно­го прекращения поступления крови к головному мозгу, например, при заднем или боковом положении петли.

В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже при относительно слабом воздействии петли на шею, нарушается от­ток крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению внутри-черепного давления. Это давление особенно быстро нараста­ет в случаях, когда через неполностью пережатые сонные (а также позвоночные) артерии кровь продолжает поступать в головной мозг. Следствием резкого возрастания внутричерепного давления является сдавление коры и жизненно важных центров головного мозга, сопро­вождающееся очень быстрой (в течение нескольких секунд) потерей сознания с последующей остановкой дыхания.

Таким образом резкое повышение внутричерепного давления и связанное с этим острое нарушение функции коры и жизненно важных центров мозга является одним из важных, ведущих механизмов в ге­незе смерти от повешения.

Сдавление и растяжение блуждающих нервов, особенно верхне­гортанных нервов, приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или повы­шенной сердечной возбудимости. В таких случаях смерть может нас­тупить очень быстро от первичной остановки сердца. Общеасфикти­ческие признаки на трупе при этом могут быть минимальными. Пер­вичная остановка сердца наблюдается также в тех случаях, когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла. Некоторые авторы (Ольбрихт и др.) большое значение в генезе быстрой смерти от повешения придают растяжению общей сонной артерии даже без травматизации синокаротидной зоны.

В некоторых случаях узкая жесткая петля при глубоком вдав­ливании в мягкие ткани шеи может привести к сдавливанию симпати­ческого нерва, в результате чего на стороне максимального сдав­ливания наблюдается сужение зрачка (паралитический миоз).

Что касается возможности наступления смерти при повешении от повреждения шейного отдела позвоночника и травмы спинного мозга, то в настоящее время этот механизм смерти отвергается. Тщательные контрольные обследования трупов с помощью обычной и послойной рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также распилы замороженных трупов (Ольбритх, 1964 г.) показали, что при обычных условиях повешения никаких изменений со стороны шей­ных позвонков не наступает.

3.2. Странгуляционная борозда, ее характеристика, признаки прижизненности. Основным признаком сдавления шеи петлей при по­вешении является странгуляционная борозда - поверхностное пов­реждение кожи шеи, представляющее собой негативный отпечаток (след) петли. Она должна быть тщательно изучена и описана по оп­ределенному плану:

1) локализация борозды на шее, расположение ее по отношению к верхнему краю щитовидного хряща;

2) направление борозды, расстояние ее от углов нижней че­люсти и сосцевидных отростков; угол, образованный горизонтальной плоскостью и бороздой, в какую сторону открыт угол;

3) длина борозды, расстояние между ее концами; угол, обра­зованный ветвями борозды в месте смыкания;

4) количество отдельных вдавлений на протяжении борозды;

5) наличие и выраженность краевых и промежуточных валиков, кровоизлияние по их гребню;

6) ширина борозды на передней, боковых и задней поверхности шеи, ширина отдельных вдавливаний;

7) глубина борозды (с указанием участка максимального дав­ления петли);

8) цвет, плотность борозды;

9) особенности дна борозды (форма поперечного сечения, рельеф, наложения);

10) наличие ссадин, кровоподтеков по краям и вблизи бороз­ды, отображающих особенности петли (узел, пряжка и др.) или ме­ханизма ее затягивания (смещение петли в процессе повешения);

11) состояние кожных покровов волосистой части затылочной области головы.

Кроме того, подлежит измерению:

- расстояние от подошв стоп до странгуляционной борозды,

- окружность шеи и головы,

- длина тела с вытянутой вверх рукой.

Чаще всего борозда при повешении располагается в верхней части шеи. Спереди она обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или несколько выше. В тех случаях, когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затягиваясь, скользит кверху, часто образуются две борозды, между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса. При этом выраженность борозд неодинаковая: нижняя, как правило, слабо заметна, верхняя - более отчетливая.

В типичных случаях (при переднем положении петли) на боко­вых поверхностях шеи борозда принимает косовосходящее направле­ние спереди назад и, в зависимости вида петли, или смыкается своими концами под углом, или между ее концами остается промежу­ток неизмененной кожи.

В отличие от повешения странгуляционная борозда при удавле­нии петлей располагается ниже щитовидного хряща и имеет горизон­тальное направление, она равномерная на всем протяжении, замкну­тая.

В зависимости от того, сколько оборотов имела петля и как они располагались между собой странгуляционная борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной с параллель­ными или пересекающимися направлениями отдельных ее ходов. Участки кожи, ущемляющиеся между отдельными витками петли, обра­зуют промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать кровоизлияния. Последние считаются одним из показателей прижиз­ненного происхождения странгуляционной борозды.

Ширина борозды в основном зависит от толщины петли. Однако при тесном прилегании оборотов петли может образоваться одна ши­рокая борозда. Петли, сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие борозды, особенно если вскрытие производится вскоре после наступления смерти. Ширина борозды на всем протяже­нии бывает неодинаковой, поэтому необходимо измерять ее по всей окружности шеи в четырех точках - на передней, боковых и задней поверхности шеи.

Глубина борозды зависит в основном от толщины петли и силы, с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем бороз­да глубже. Особенностью борозды при повешении является неравно­мерность глубины ее в различных частях. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наиболь­шее давление. Мягкие широкие петли могут оставлять слабо замет­ные бледно-синюшные участки кожи, иногда неопределенной формы, что затрудняет распознавание таких борозд.

Естественные бледные складки кожи на фоне трупных пятен или полосы давления воротника могут быть похожими на странгуляцион­ную борозду. Их нельзя путать с истинными следами сдавления шеи петлей.

В некоторых случаях узкая странгуляционная борозда может оказаться скрытой в глубине естественных складок кожи.

Дно борозды может быть мягким или плотным. При сильном сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого цве­та. Жесткая петля дает и более плотную борозду. На выраженность борозды оказывает влияние также время пребывания в петле.

Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, борозда может представлять собой ряд параллельных косо расположенных вдавле­ний, разделенных мало измененными участками. Характерен след от петли, сделанной из брючного ремня. Борозда в этих случаях с четкими ровными параллельными вдавленными краями, особенно в участках, противоположных пряжке или узлу. Иногда в середине та­кой борозды можно видеть следы от отверстий в ремне в виде участков круглой формы синюшного или багрово-синюшного цвета.

Соответственно кожной странгуляционная борозда на мышцах шеи (грудино-ключично-сосковой, грудино-и лопаточно-подъязычной) нередко можно наблюдать т.н. мышечную странгуляционную борозду. В зависимости от выраженности кожной борозды на мышцах отмечает­ся более или менее вдавленная полоска белесоватого цвета, нес­колько плотноватая на ощупь, по ширине примерно равная кожной борозде.

Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извле­ченного из петли, является установление прижизненного или пос­мертного происхождения странгуляционной борозды. Наличие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может быть и труп, и на шее его может образоваться типичная странгуляционная борозда. Поэтому особое внимание экс­перта должно быть обращено на выявление признаков, указывающих на прижизненность повешения.

К таким признакам можно отнести следующие:

1. Кровоизлияние в поверхностные слои кожи по вершине греб­ня промежуточного валика. Выявление этих кровоизлияний и изуче­ние их характера лучше всего производить на изолированных лоску­тах кожи шеи с помощью бинокулярного стереоскопического микрос­копа (МБС-2) в отраженном и проходящем свете. Увеличенное и объ­емное изображение борозды позволяет выявить такие детали, кото­рые невозможно обнаружить другими способами.

2. Кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке и мышцах шеи. Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы обнаружи­ваются в грудино-ключично-сосковых мышцах, особенно в местах прикрепления к грудине и ключице.

3. Переломы хрящей гортани или рожков подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Легче ломаются и чаще обнаруживаются переломы у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Кровоизлияния в капсулу лимфатических узлов и окружающую их жировую клетчатку выше уровня странгуляционной борозды при отсутствии этого признака ниже странгуляционной борозды.

5. Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов (необходимо учиты­вать возможность посмертного возникновения надрывов интимы при энергичном извлечении органокомплекса).

6. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей.

7. Кровоизлияния в толщу кончика языка от прикуса его во время судорог.

8. Кровоизлияния и надрывы мышц грудной клетки и плечевого пояса, образующихся в результате судорожных сокращений в процес­се повешения. Наиболее часто такие изменения наблюдаются в мыш­цах, образующих подмышечную впадину.

9. Серповидные кровоизлияния в поверхностных слоях фиброз­ного кольца передне-боковых отделов межпозвоночных дисков, обус­ловленные перерастяжением позвоночника во время судорог (при полном повешении).

При гистологическом исследовании прижизненной странгуляци­онной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и экстрава­заты на границе кожи и подкожной жировой клетчатки по краям бо­розды; стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтра­ция; отек кожи в области краевых и промежуточных валиков; арте­риальные тромбы; мутное набухание мальпичиева слоя эпидермиса; изменение тинкториальных свойств кожи в области борозды (базофи­лия, метахромазия); изменение мышечных волокон в местах давления петли (исчезновение поперечной исчерченности, зернистый распад, извилистость волокон), реактивные изменения нервных элементов кожи и нервных стволов.

В последнее время предложен ряд гистохимических методов исследования странгуляционных борозд, рассчитанных на выявление прижизненного изменения активности различных ферментов, измене­ния содержания общего и свободного гистомина.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: