Область применения клинических рекомендаций

Клинические рекомендации (протоколы)

По оказанию скорой медицинской помощи

При острых венозных тромбозах

Авторы:

Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики (GPPs – GoodPracticePoints):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).

К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):

– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

– длительная иммобилизация пациента;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– онкологические заболевания;

– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;

– системный воспалительный процесс;

– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

КОД ПО МКБ-10

КЛАССИФИКАЦИЯ

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.

Для тромбозов глубоких вен характерны:

– распирающие боли;

– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;

– повышение локальной температуры;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);

– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.

Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)

Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:

– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: