о выдаче (замене, обновлении) карты водителя

Прошу выдать (заменить1, обновить2) (нужное подчеркнуть) карту водителя в соответствии с требованиями приказа Минтранса РФ от 13 февраля 2013г. № 36.

Для выдачи (замены, обновления) (нужное подчеркнуть) карты предоставляю следующие сведения о водителе:

1. Номер ранее выданной карты водителя:

RUD

_ _ _ _

_ _ _

_ _ _ _ _ _

2. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

3. Гражданство: РФ другое

4. Наименование места работы (транспортного предприятия)

5. Почтовый адрес места работы (транспортного предприятия)

(Почтовый индекс, республика, край, автономный округ, область, населенный пункт)

(улица, дом, корпус/строение, литер, помещение/квартира)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - -

7. Число, месяц, год рождения

8. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ; другой документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории РФ) серия и номер выдан «» года

кем выдан

код подразделения (если имеется) -

9. Водительское удостоверение

номер выдано «» года

кем выдано

страна выдачи

1 Замена карты производится в случае дефектной карты, карты, работающей со сбоями; испорченной карты; украденной или утерянной карты; действующей карты по причине изменения персональных данных.

2 Обновление карты производится в случае выдачи карты на новый срок.

Место для фотографии Место для подписи

«» года / /

дата подпись расшифровка подписи

Данным заявлением подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе с использованием средств автоматизации (сбор, запись, накопление, хранение, изменение, использование, передачу, обезличивание, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в заявлении.

Целью обработки персональных данных является выдача, замена или обновление карты водителя.

Организация по выдаче карт вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся организацией-изготовителем карт тахографа, учтенному ФБУ «Росавтотранс» в перечне сведений о моделях карт тахографа. Целью передачи персональных данных организации-изготовителю карт тахографа является выпуск карты водителя.

Организация-изготовитель карт тахографа вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу - ФБУ «Росавтотранс». Целью передачи персональных данных в ФБУ «Росавтотранс» является учет в перечне сведений о каждом экземпляре переданных, активизированных, утилизированных организациями- изготовителями и мастерскими карт тахографа.

Организация-изготовитель карт тахографа вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся в установленном порядке аккредитованным удостоверяющим центром. Целью передачи персональных данных удостоверяющему центру является выпуск квалифицированного сертификата карты тахографа.

С правилами пользования ИПФШ.467644.001ПП «Программно-аппаратные шифровальные (криптографические) средства защиты информации «Карта тахографа «Диамант» ознакомлен.

/ /

подпись расшифровка подписи

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими документами, прилагаемыми к заявлению:

1. Копия основного документа, удостоверяющего личность.

2. Копия водительского удостоверения.

3. Справка с места работы водителя (ходатайство о выдаче карты водителя) с указанием наименования и почтового адреса транспортного предприятия.

4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).

5. Справка об утере или краже карты (при замене карты водителя).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: