ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Частичные или полные разрывы связок голеностопного сустава возникают при непрямой травме. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка при форсированной супинации и подошвенном сгибании стопы.

Клиника: припухлость, кровоподтек, резкие боли в голеностопном суставе, ограничены активные и пассивные движения в суставе. Осевая нагрузка безболезненна. Тугое бинтование сустава облегчает пользование конечностью. На рентгенограмме признаки повреждения кости отсутствуют.

Лечение.

При легкой степени – местное обезболивание струей хлорэтила, наложение фиксирующей 8-образной повязки. При повреждениях средней тяжести – в точку наибольшей болезненности вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина с добавлением 0,5-1 мл 96° этилового спирта. Накладывается 8-и образная давящая повязка. Через 2-3 дня анестезию можно повторить. В дальнейшем назначают массаж, физиотерапию. При тяжелых повреждениях после местного обезболивания накладывается гипсовая лонгета сроком на 10-12 дней.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ

ВЫВИХИ СТОПЫ.

Причины – как правило, непрямой механизм травмы: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу, которая вместе с таранной костью выходит из "вилки" голеностопного сустава. Изолированные вывихи без переломов лодыжек крайне редки.

Клиника и диагностика соответствуют пронационным, переломам в области голеностопного сустава с более выраженным повреждением мягких тканей и сосудисто-нервных расстройств.

Лечение.

Под внутрикостным обезболиванием или наркозом производится вправление вывиха, накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра сроком на 8-10 дней. Дозированную нагрузку разрешают на 7-10 день, а еще через одну неделю – полную нагрузку на конечность.

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

Механизм – тяжелая автотравма, падение с высоты на ноги. Различают перелом шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Наиболее часто возникает перелом в области шейки. Перелом тела таранной кости может быть компрессионным и оскольчатым. Вывих таранной кости может быть кзади, кнаружи или кнутри. При запоздалом вправлении вывиха может наступить некроз мягких тканей и кожи, а в результате нарушения кровоснабжения может наступить асептический некроз отломков таранной кости.

Клиника.

Боли, припухлость и кровоизлияния в области голеностопного сустава, боль при надавливании со стороны подошвы. Контуры голеностопного сустава изменены, вывихнутый костный отломок выступает под кожей в области ахиллова сухожилия или спереди голеностопного сустава. Определяется костная крепитация. Стопа в положении подошвенного сгибания. Резкие боли при отведении и приведении стопы.

Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.

Лечение.

При переломах без смещения накладывается хорошо отмоделированная в области свода стопы гипсовая повязка до верхней трети голени. Стопе придают положение сгибания под углом 95°. Срок иммобилизации 4-8 недель, а при компрессионных переломах – 3-4 месяца. В последующем назначают ношение стельки – супинатора.

При переломах шейки со смещением после внутрикостного обезболивания и вправления вывиха накладывается гипсовая повязка сроком на 6-8 недель. При безуспешности вправления показана открытая репозиция костных отломков и внутрикостная фиксация винтами или костными аллотрансплантантами. Сроки иммобилизации такие же.

При раздробленных переломах в ранние сроки производят артродез голеностопного сустава.

Изолированные переломы заднего отростка лечат задней гипсовой лонгетой в течение 2-3 недель.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ.

Составляют 1,36% от всех повреждений скелета. (Шапошников Ю.Г., 1991). Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой – падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в остальных случаях (17%) – вследствие непосредственного удара либо сдавления. Наблюдаются различные варианты переломов пяточной кости, наиболее часты и тяжелы ее компрессионные переломы.

Различают (Каплан А.В., 1979):

27. краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением отломков,

28. компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра,

29. компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

Клиника.

Пяточная область расширена, кровоподтек и гематома локализуются в подлодыжечных областях. Продольный свод стопы уплощен. Напряжение икроножной мышцы усиливает боль.

Рентгенограммы в 2-х проекциях позволяют уточнить диагноз.

Лечение.

При краевых и изолированных переломах пяточной кости лечение трудностей обычно не представляет.

Переломы типа "утиный клюв" лечатся по методу Юмашева-Силина. При невозможности закрытой репозиции прибегают к оперативному вмешательству: репозиция и фиксация перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1-1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца.

Основной задачей лечения больных с компрессионными переломами пяточной кости является восстановление продольного свода стопы. При этом проводится лечение методом скелетного вытяжения по Каплану или по Юмашеву с заменой вытяжения через 30-40 суток циркулярной гипсовой повязкой на срок 1,5-3 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ.

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей встречаются, как правило, при прямой травме. Чаще всего это падение тяжелого предмета на тыл стопы. Больные могут ходить, наступая только на пятку. Максимальная болезненность при пальпации отмечается над сломанной костью.

Диагноз уточняется рентгенографией.

Лечение.

При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку "сапожок" до коленного сустава, которую снимают через 1-2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца.

ПЕРЕЛОМ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ.

Происходит чаще при прямом механизме травмы.

Диагностика строится на механизме травмы, локальной болезненности, усиливающейся при осевой нагрузке или потягивании за соответствующий палец, иногда патологическая подвижность и костная крепитация.

Диагноз уточняется данными рентгенографии.

Лечение.

Консервативное лечение.

При переломе плюсневых костей без смещения накладывают гипсовую повязку до коленного сустава сроком на 4-6 недель, проведя предварительно анестезию места перелома. При переломе фаланг без смещения бывает достаточно на 1-2 недели наложить на соответствующий палец несколько циркулярных слоев липкого пластыря.

При переломе плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением проводят ручную репозицию или скелетное вытяжение за ногтевые фаланги на раздвижной раме Черкес-Заде. Вытяжение снимают через 3-4 недели. Длительность иммобилизации гипсовой повязкой при переломах плюсневых костей со смещением – 7 недель, фаланг пальцев – 3 недели.

Оперативное лечение.

Проводят при безуспешности закрытой репозиции и открытых переломах, используя для фиксации спицы или стержни Богданова.

Трудоспособность при переломе плюсневых костей восстанавливается в течение 1,5-4 мес. в зависимости от характера повреждения. При переломе фаланг без смещения и со смещением трудоспособность восстанавливается соответственно через 2-3 нед. и 1,5-2 мес.

Контрольные вопросы.

- Повреждения нервов, связок, мышц и сухожилий голени и стопы: механизм повреждения, принципы диагностики и лечения

- Переломы мыщелков большеберцовой кости – клиника, диагностика, лечебная тактика. Сроки временной нетрудоспособности

- Переломы диафизов костей голени: механизмы травмы, особенности диагностики и лечения. Сроки временной нетрудоспособности

- Классификация переломов лодыжек. Диагностика, принципы консервативного лечения, показания к оперативному лечению. Сроки временной нетрудоспособности

- Переломы таранной и пяточной костей: механизм возникновения, особенности диагностики, лечения, сроки иммобилизации, возможные отдаленные последствия этих переломов

- Повреждения переднего отдела стопы: переломы и вывихи плюсневых и предплюсневых костей, фаланг пальцев. Диагностика, тактика лечения

ТЕМА № 10: ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ.

Содержание занятия.

Продольное плоскостопие, составляет — 29,3% от всех деформаций. Это деформация стопы, при которой происходит уплощение продольного свода. Плоскостопие бывает врожденное и приобретенное.

Врожденное продольное плоскостопие встречается довольно редко, в основном с вальгусной деформацией стопы (плоско-вальгусная деформация), является следствием первичных внутриутробных пороков развития тканей эмбриона. Лечение проводится с первых дней жизни ребенка этапными гипсовыми повязками, ортопедической обувью.

Приобретенное продольное плоскостопие бывает травматическим, паралитическим и статическим.

Травматическое плоскостопие развивается вследствие переломов костей стопы и голеностопного сустава или повреждения мягких тканей, укрепляющих свод стопы.

Паралитическое плоскостопие развивается вследствие пареза или паралича мышц, поддерживающих свод стопы, вследствие перенесенного полиомиелита, спастического паралича, повреждений корешков спинного мозга и др.

Наиболее часто встречается статическое плоскостопие – 82,1%, развивающееся вследствие перегрузок. Перегрузка наступает при значительном увеличении массы тела, при тяжелой физической работе с переносом тяжести и длительным пребыванием на ногах, когда исчерпаны компенсаторные возможности организма. Но, в основном, зависит от состояния мышечно-связочно-костного аппарата.

В период интенсивного роста стоп, дифференциацией их формы и структуры может наступить диспропорция между энергией роста костей и пониженной вследствие наследственно-конституциальной предрасположенности или дисплазии сопротивляемостью соединительно-тканногоаппарата.

Продольное плоскостопие по выраженности деформации подразделяется на три степени: I степень характеризуется утомляемостью ног и болью в икроножных мышцах после длительной ходьбы; при II степени, кроме болевого синдрома, возникают признаки деформации стопы; III степень характеризуется выраженным плоскостопием, деформацией стопы, расширением средней ее части и пронированием заднего отдела. При этом передний отдел отведен кнаружи и по отношению к заднему супинирован. При двухстороннем плоскостопии носки развернуты в стороны. Походка неуклюжая, бег затруднен. Нередко продольное плоскостопие сочетается с уплощением поперечного свода стопы, тогда образуется продольно-поперечное плоскостопие.

В диагностике этой патологии уделяется внимание ряду методов обследования больных.

Метод Фридланда. Подометрия с вычислением индекса, нормальные цифры которого 31—29, а уменьшение указывает на развитие плоскостопия. Плантография – получение отпечатков стоп, определение степени отклонения отпечатков свода стопы от продольной оси стопы, соединяющей третий межпальцевой промежуток с наиболее выступающей кзади точкой отпечатка стопы. Диагноз уточняется с помощью рентгенограмм стопы, выполняемых в двух проекциях обязательно с нагрузкой (в положении стоя). На профильной рентгенограмме проводятся две линии: одна от средней части нижней поверхности ладьевидной кости до точки опоры пяточного бугра, вторая – от той же точки до нижней поверхности головки 1 плюсневой кости. В норме получается угол, равный 120°, высота свода – 39-37 мм; при плоскостопии 1 ст. этот угол равен 140°, высота свода меньше 35 мм; при II ст. – 150-155°, высота свода равна 25 мм; при III ст. – 170°, высота свода меньше 17 мм.

Может быть использован метод Богданова – построение треугольника с вершинами: головка 1 плюсневой кости, пяточный бугор, вершина внутренней лодыжки. В норме угол у лодыжки 95°, угол у пяточной кости – 60°.

Лечение.

Начинается с профилактики плоскостопия у детей, которая заключается в дозированных физических упражнениях, в предотвращении чрезмерных перегрузок, в ношении рациональной обуви.

При плоскостопии I степени проводится консервативная терапия:

1. выработка правильной походки без сильного разведения носков при ходьбе;

2. ходьба и стояние на наружных краях стоп, устанавливаемых в положении супинации;

3. теплые и горячие ножные ванны с массажем стоп перед сном;

4. ходьба босиком по неровной поверхности, песку, скошенной траве;

5. ходьба на цыпочках;

6. катание круглого бруска (мяча) по полу стопами;

7. ношение индивидуально подобранных ортопедических стелек-супинаторов, подобранной обуви с высотой каблука 2-3 см.

8. массаж, водолечение, ЛФК, гипсовые повязки.

При плоскостопии III степени показано лечение, как и при менее выраженном плоскостопии, а также оперативное лечение, которое часто проводится после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу.

Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец ее подшивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операция сочетается с тенотомией ахиллова сухожилия.

При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбивания клина из ладьевидной кости. Операции сочетаются с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы.

ВАЛЬГУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ I ПАЛЬЦА (HALUS VALGUS)

Клиника.

Основной симптом – боли в области головки 1 плюсневой кости, усиливающиеся от давления обуви и деформация стопы. Типично наличие бурсита в этом месте, часто сопровождающегося воспалением кожи. Для поперечного плоскостопия также характерно образование натоптышей на нижней поверхности стоп в области головок плюсневых костей.

Лечение.

Консервативное лечение при поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций, теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры для уменьшения болей.

Из большого числа (150) оперативных способов лечения наибольшее распространение получили следующие:

1. Удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде).

2. Резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу).

3. Остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости.

4. Перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально.

5. Образование подошвенной поперечной связки с применением лавсановой ленты или шелковых нитей (по Куслику).

6. В некоторых случаях выполняют комбинированные операции, используя вышеперечисленные методы:

а) операция Шеде, Брандеса, остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости (рис. ХХ)

б) операция Шеде, Mc.Bride (отсечение сухожилий мышц отклоняющих 1 палец кнаружи и пересадке их на головку 1 плюсневой моста).

в) реконструкция переднего отдела стопы (операции Шеде, Брандеса, корригирующая остеотомия основания I плюсневой кости).

Рис.15. операция Шеде-Брандеса, корригирующая остеотомия основания

Iплюсневой кости с внедрением клиновидного костного аутотрансплантата.

МОЛОТКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ.

Составляет 9,9% от деформаций стоп.

Это стойкая сгибательно-разгибательная контрактура пальцев, развивающаяся на фоне деформации стопы при продольно-поперечном плоскостопии, при спастических и вялых параличах и др. заболеваниях. Возникает сухожильная и артрогенная разгибательная контрактура в плюснефаланговом сочленении и сгибательная – в межфаланговых суставах. Чаще деформируется II палец, но могут и другие или сразу несколько пальцев.

Клиника.

Деформированный палец выступает над соседними, сдавливается и трется обувью. На тыльной поверхности межфалангового сустава образуется болезненная мозоль.

Лечение.

Консервативное лечение при этой патологии проводится только тогда, когда операция противопоказана (возраст, общее состояние больного, диабет в декомпенсированной форме и. др.).

Оперативное лечение. Порочное положение пальцев исправляют чаще всего при помощи резекции наиболее выступающей головки проксимальной фаланги (операция Гомана) с последующим вытяжением пальца за ногтевую фалангу сроком на 3 недели. При запущенной форме с подвывихом в плюснефаланговом суставе дополнительно к операции Гомана показано рассечение суставной капсулы, а при полном вывихе – частичная резекция головки соответствующей плюсневой кости из подошвенного доступа и последующим вытяжением на 3 недели.

Резекция основания проксимальной фаланги молоткообразного пальца (операция Гохта) часто ведет к нестабильности в плюснефаланговом суставе, которая особенно выражена при удалении всей фаланги. В последнем случае палец становится «вялым» и может легко вывихиваться.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: