ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Наркомании и коморбидная психическая патология
Аналогичной систематики взаимосвязей нарко(токсико)маний и процессуальных психических заболеваний ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет. В англоязычной литературе этот вопрос только дискутируется в контексте проблемы "двойного диагноза", причем так же, как и в исследованиях проблемы сочетания алкоголизма и психозов, внимание авторов сосредоточено главным образом на демографических и эпидемиологических аспектах. Однако несомненную важность в этих работах представляют сведения как о значительной частоте случаев развития наркотической и других видов химической зависимости у больных процессуальными психическими расстройствами, так и об устойчивой тенденции к их росту. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и циркулярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, то в 1970-1990-х эти цифры выросли до 25-30%. В общей когорте больных наркоманиями и токсикоманиями больные шизофренией и циркулярным психозом составляют довольно значительную группу: по различным оценкам от 10% до 25%. Данные об особенностях клиники и течения наркоманий и токсикомании у больных эндогенными психическими расстройствами до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы. Можно выделить лишь несколько их довольно обобщенных характеристик, по которым мнения исследователей совпадают. Паттерны приема наркотиков и других психоактивных веществ у больных шизофренией существенно отличаются от свойственных "обычным" пациентам. Очень часто наблюдается бессистемный прием различных по своему химическому составу и направленности действия наркотиков, психоделических средств и их сочетаний. Типичны спонтанные обрывы приема наркотиков, смена их видов и комбинаций. Основным мотивом обращения больных к наркотикам является стремление подавить страх, тревогу, уменьшить бредовую напряженность, избавиться от ощущения угрозы существованию "я" и субъективно тягостных деперсонализационных расстройств. Непосредственные психофизические эффекты наркотиков (состояния наркотического одурманивания) характеризуются усилением до того латентных процессуальных симптомов: нарушений психомоторики, параноидной готовности, обманов восприятия, агрессивности, атипичной гипомании. Абстинентные состояния протекают без значительной выраженности болевых и вегетативных компонентов, с преобладанием психопатологических расстройств, в том числе - с психотическими включениями. Наркотическая интоксикация во многих случаях гасит остроту продуктивной симптоматики. Гашиш и ЛСД даже использовались в качестве психостимуляторов при начинающемся аффективном опустошении, а опиаты иногда снимали страх в рамках бредового восприятия. Однако, с другой стороны, потребление наркотиков способствует обострению процесса, ускорению развития дефицитарной симптоматики и нарушению социальной адаптации больных. Влечение к наркотикам иногда выступает в качестве важного дифференциально-диагностического признака в течении психических болезней: оно активизируется в периоды деактуализации бреда, выхода из депрессивных фаз и в постпсихотических состояниях. В психиатрической литературе давно обсуждается вопрос о существовании глубоких патобиологических связей между наркоманиями и шизофренией. Ряд исследователей отводит наркоманиям некий промежуточный -между неврозами и процессуальными хроническими психозами - уровень психопатологических нарушений, в связи с чем существует объяснение приема наркотиков попыткой "защиты" от развития психоза или подсознательным стремлением к самоизлечению. Пристального рассмотрения заслуживают гипотезы, постулирующие нарушения в обмене моноаминов в качестве важного механизма возникновения аффективных расстройств, в частности, депрессий и аффективно-бредовых приступов. За последние двадцать лет установлены схожие изменения в метаболизме нейротрансмиттеров при длительной наркотической интоксикации и при шизофрении и обнаружено наличие одинаковых дофаминергических механизмов, обусловливающих развитие как эндогенных, так и наркоманических психозов. Авторы этих исследований считают, что выбор наркотика обоснован патогенетически, поскольку он выполняет роль корректора нарушенных звеньев механизма дофаминового обмена при психозах и пограничной патологии. Общность многих патогенетических механизмов эндогенных психозов (шизофрении и циклотимии) и наркоманий иллюстрируется также и данными о существовании выраженного антипсихотического действия опиатных агонистов/антагонистов. Есть работы, в которых отмечается выраженная редукция сенестопатических и деперсонализационных симптомов, а также уменьшение тревожной ажитации под действием бупренорфина. Назначая прямой опиатный антагонист налоксон-гидрохлорид внутривенно больным шизофренией и эндогенными аффективными психозами, некоторые американские авторы наблюдали заметный седативный, анксиолитический и противодепрессивный эффект и обратное развитие галлюцинаторных симптомов и персекуторных переживаний. Есть данные о положительном лечебном эффекте налтрексона для купирования обсессивных и компульсивных расстройств у больных эндогенными психозами. Сравнительное ретроспективное исследование клинической картины шизофрении и психозов, вызванных кокаином и фенциклидином, предпринятое в США в середине 1990-х годов, показало их феноменологическое сходство в виде присутствия симптомов первого ранга (по K.Schneider) во всех группах психозов, а одинаковый лечебный эффект опиатного антагониста налтрексона дал основание авторам говорить и о схожести их этиологии. В последние десять лет налтрексон широко используется для медикаментозной коррекции самоповреждающего и аутистического поведения. Результаты этих наблюдений довольно противоречивы, однако оптимистические выводы преобладают над скептическими.
Слайд 11
Таким образом, изучение особенностей клиники и течения наркоманий и токсикомании у больных шизофренией нам представляется важным в нескольких аспектах. Прежде всего, интересы клинической практики диктуют необходимость уточнить диагностические критерии и на основании этого выработать оптимальные подходы к лечению таких больных. В теоретическом плане имеет огромную важность дальнейшее развитие представлений о роли измененной почвы в формировании стержневых синдромов зависимости: приближение к пониманию феноменологической сущности стержневых синдромов, их нозологической специфичности и места по степени тяжести в общей градации расстройств психической деятельности. Сама психопатология разворачивающейся шизофрении содержит ряд феноменов, составляющих потенциальную базу для обращения к наркотикам и формирования патологического влечения к ним. В широком спектре этих феноменов на передний план выступают: психопатоподобные состояния, описываемые как "деформация структуры личности"; астенические состояния с прогрессирующим упадком сил, психической и физической активности; а также "экзистенциальные" депрессии с характерным аффектом типа "Unlust", с "поиском нового смысла существования" и пересмотром всей системы сложившихся взглядов и установок ("изменение идеалов", "экзистенциальный кризис"). Все эти феномены объединяет одно общее качество: глубокий эмоциональный резонанс и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят непосредственное отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состояние, изменяющее весь предшествующий строй своего "я" и оказывающее, тем самым, значительное влияние на все его дальнейшее существование. Налицо, таким образом, тесное переплетение привнесенных психическим заболеванием феноменов и личностных реакций индивидуума на них. Появление новых, вызванных патологическим процессом, психических переживаний не может не найти отражения в мире внутреннего "я" больного. Спектр реакций личности на появившиеся переживания чрезвычайно широки многогранен: от любопытства и завороженного восхищения до растерянности и смертельного ужаса. В зависимости от характера этих переживаний "я", их содержания, продолжительности и силы, с одной стороны, и преморбидных личностных особенностей индивидуума, с другой, выстраиваются реакции больного на болезнь и формы его поведения в связи развивающейся болезнью. В подавляющем большинстве случаев больной пытается - осознанно или нет - эти состояния изменить с помощью различных психоактивных веществ. Отсюда становится понятной невозможность сколько-нибудь полного анализа развития аддикции вне связи с особенностями "внутренней картины" болезни. Выявление отмеченных психопатологических феноменов, подталкивающих больных к поиску средств самолечения, устранения чувства страха, дискомфорта или открывающих "новый мир", весьма важно для дифференциального диагноза. Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности. Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований, а происходит их сложное взаимовлияние в силу взаимного родства (синтропии), усиления (патологического синергизма) либо антагонизма (дистропии). Тропизм к наркотикам и другим психоактивным веществам значительно выше у больных малопрогредиентными формами шизофрении и в периоды ремиссий, особенно когда структура ремиссии определяется психопатоподобными проявлениями. Возможно, это объясняется тем, что при незначительной прогредиентности или даже стабилизации шизофренического процесса ведущими становятся астенические, аффективные и психопатоподобные поведенческие расстройства, которые отличаются наибольшей синтропией к наркоманической зависимости. Проведение дифференциального диагноза между шизофренией и наркоманией строится с учетом взаимовлияния и взаимопроникновения эндогенной и экзогенной симптоматики. При таком подходе первоочередным является установление того, что является в "композиции" этих факторов относительно устойчивым, что - преходящим, временным, а что развивается по механизмам саморазвертывания болезни. Бесспорна приоритетность анализа не одного только психического статуса, а всего клинического континуума, то есть динамики сочетанной патологии. Такой анализ предполагает учет патогенетических механизмов и оценку иерархии диагностических признаков в динамике, поскольку одни и те же проявления в этом континууме могут то приобретать высокую диагностическую значимость, то как бы противоречить диагнозу заболевания. Иными словами, в разное время у одного и того же больного одни и те же феномены могут нести разную по важности и даже противоположную информацию. Среди преморбидных особенностей личности у таких пациентов с указанной сочетанной патологией наиболее часто отмечалась шизоидность, проявлявшаяся аутизмом, аспонтанностью, пассивностью как гиперэстетического, так и анестетического полюсов. У трети больных этой категории в детстве отмечались "невротические эпизоды" в виде ночных страхов, повышенной возбудимости, нарушения сна, аппетита, капризности, необъяснимого упрямства. В начале пубертатного периода нередко отмечались беспричинные, достаточно продолжительные спады настроения, сопровождавшиеся снижением активности, замкнутостью, ухудшением успеваемости в учебе, - эпизоды, трактуемые иногда как "бессимптомные" шубы, типичные для манифестного периода юношеской приступообразно-прогредиентной шизофрении.
Слайд 12
Анализ клинико-психопатологических особенностей состояния больных шизофренией, непосредственно предшествовавшего началу злоупотребления психоактивными веществами, показал ряд существенных отличий от того психического фона, на котором начинался их прием у подростков и юношей в общей популяции. Основное отличие заключалось в наличии стойких патологических изменений эмоциональной сферы и поведения. Дефиниция этих изменений представляла, по понятным обстоятельствам, значительные трудности. Оценивать их приходилось ретроспективно, опираясь в основном на объективные сведения из учебных заведений и правоохранительных органов, в меньшей степени - на сведения от родителей, - за счет их скудости и кататимной искаженности, и уже затем - на субъективные самоотчеты больных. Ретроспективная оценка возраста инициальных проявлений шизофренического процесса показывает их начало до 15 лет у 40% больных; в 15-18 лет - у 38%; в возрасте 20-25 лет - у 22%. У 43% больных инициальная симптоматика эндогенного процесса прявлялась исключительно психопатоподобными нарушениями. В 33% случаях в дебюте заболевания можно было отметить выраженный "личностный сдвиг". По выражению родственников, больных "как будто подменяли": ранее тихие, послушные и незаметные, подростки становились агрессивными, черствыми, у них возникали гротескная оппозиционность, расстройства влечений. Начало заболевания по типу заострения преморбидных особенностей с появлением неглубоких аффективных нарушений отмечено у 33% больных. При этом в состоянии субдепрессии (у 23% пациентов) психопатоподобные нарушения сглаживались. У этих больных отмечались также ипохондрические навязчивости, сенестопатии, тревожная мнительность. При атипичных гипоманиях психопатоподобные проявления усиливались, и психический статус в целом приобретал картину выраженной гебоидности. У больных с психопатоподобными расстройствами, разворачивавшимися, как правило, в рамках протрагированного гебоидного приступа, отчетливо выявлялись такие психопатологические феномены, как расстройства влечений, нарушения поведения, сочетавшиеся с эмоциональной холодностью, враждебным отношением к близким, асоциальными установками и склонностью к формальной группировке с антисоциальными личностями. Ведущим мотивом начала наркотизации здесь чаще всего был утрированный протест "против навязываемых ограничений свободы личности". В дальнейшем у 43% больных процесс развивался в рамках вялоп-рогредиентного непрерывного течения, у 57% - шубообразного течения с различной степенью прогредиентности. Иной характер взаимосвязей прослеживается, если химическая зависимость развивается у больных с интермиттирующим течением шизофренического процесса. Ранее такие случаи описывались на примере патопластики "вторичного симптоматического" алкоголизма. У таких больных периоды злоупотребления психоактивными веществами олицетворяют фазы обострения эндогенного процесса, являются его своеобразными эквивалентами, его, по существу, единственным внешним проявлением. Тогда, когда фаза обострения сменяется ремиссией, злоупотребление спонтанно прекращается. Таким образом, можно с достаточной уверенностью выделить некоторые особенности психопатологии эндогенных психозов, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам. Следует сразу подчеркнуть, что острая, бурно развивающаяся психотическая симптоматика, как правило, исключает злоупотребление алкоголем и наркотиками. В активной стадии эндогенного процесса, вне зависимости от его нозологической принадлежности, обращение к психоактивным веществам обусловлено, в первую очередь, гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которой выступает тревога. Последняя тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозо-подобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических, инсомнических переживаний, аморфной бредовой настроенности, соматических "масок" или "эквивалентов" депрессии, развивающихся в рамках подострых приступов различной продолжительности. Все эти феномены объединяет одно их общее качество: глубокий эмоциональный резонанс, субъективно крайне тягостное ощущение наступающей внутренней измененности и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят яркое отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состояние, изменяющее весь предшествующий строй своего "я" и оказывающее, тем самым, значительное влияние на все его дальнейшее существование. Стремление любой ценой сгладить эту длительную тревогу и служит подоплекой обращения к психоактивным веществам. Вне активного состояния патологического процесса почвой для развития пристрастия к психоактивным веществам служат проявления пси-хопатоподобного дефекта, чаще всего наблюдаемые при вялом, почти стационарном, течении шизофрении.
Слайд 13
В ряду полиморфных клинических проявлений злоупотребления психоактивными веществами при эндогенных психозах можно выделить два полюса. К одному из них следует отнести паттерны, практически аналогичные "банальным" или "неосложненным" формам алкоголизма и нар-ко(токсико)маний. К другому - специфический паттерн, развивающийся лишь на измененной почве. Отличительными чертами этого специфического паттерна, в первую очередь, являются: а) ранний возраст систематического приема и отсутствие внешних ситуационных влияний, провоцирующих его; б) "полисубстантность" - отсутствие какого-либо "предпочтительного" агента, бессистемная и хаотическая смена психоактивных веществ самой различной химической природы и направленности действия; в) массивность, "безудержность" одурманивания, когда прием алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ осуществляется в дозах и частоте, далеко превосходящих обычно свойственные больным с данной формой зависимости; г) узкий, неуклонно смещающийся либо к «раушу», либо к гипоманиакальному возбуждению, спектр непосредственных психофизических эффектов, отсутствие индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубление, проявление в одурманивании латентной психопатологической продукции; д) большая продолжительность эксцесса; е) ограниченность эксцесса временными рамками аутохтонного приступа. Совокупность клинических проявлений этого специфического паттерна делает правомерным его обозначение как "эндоформного", в отличие от "экзоформного" - сохраняющего черты неосложненной зависимости. У больных эндогенными психозами прослеживается ряд специфических структурных особенностей стержневого синдрома зависимости -патологического влечения. Феноменологическим содержанием синдрома является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, но базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Формирование сверхценной структуры патологического влечения осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит также аффекту тревоги.
Слайд 14
Патопластика абстинентного синдрома у больных эндогенными психозами выражается в изменениях соотношения симптомов в его структуре. Психопатологические расстройства: аффективные, поведенческие, дисфорические, инсомнические - полностью доминируют над алгическими и сомато-вегетативными. Тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома имеют кардинальные различия в зависимости от паттерна приема психоактивных веществ. При эндоформном паттерне симптоматика абстинентного синдрома стерта и представлена, в основном, непродолжительными астено-депрессивными расстройствами. При экзоформном же паттерне состояние лишения протекает крайне тяжело. Типичной является психопатологическая симптоматика в виде витальных компонентов в тревожно-депрессивном аффекте манифестного периода лишения. Глубина тревожного аффекта зачастую приближается к состоянию раптуса. В развернутом периоде абстинентного синдрома наблюдаются транзиторные психотические эпизоды, протекающие по экзогенному типу, а также параноидные картины. Течение абстинентного синдрома отличается циклическим, волнообразным, с очерченными фазами обострения и затухания симптоматики, протра-гированным характером. Резидуальный период абстинентного синдрома представлен астено-депрессивными, депрессивно-адинамическим и диссомническими нарушениями. Содержание взаимосвязей структурно-синдромальных и динамических составляющих определяет два основных типа развития и течения процесса зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами: гомогенный и гетерогенный. Гомогенный тип течения зависимости характеризуется тем, что последняя выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже маскируя собой патогномоничную эндогенную симптоматику), и собственную структурно-динамическую специфику во многом утрачивает. Гомогенный тип зависимости развивается на фоне периодически текущего процесса. Эксцессы возникают во время обострений, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может наблюдаться "умеренное" или "контролируемое" потребление алкоголя. Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при "банальной" зависимости, более значительным количеством потребляемых психоактивных веществ, "безудержным" влечением, очень ранним возрастом подобных эксцессов. Удельный вес сомато-вегетативных компонентное в структуре абстинентного синдрома и общая его тяжесть - незначительны. Гетерогенный тип течения зависимости от ПАВ характеризуется тем, что, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем она как бы отрывается от симптоматики психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями. Зависимость формируется чаще всего на фоне относительно благоприятного непрерывного, почти стационарного течения шизофрении или на фоне неглубокого психопатоподобного дефекта. Синдромальный спектр психоза исчерпывается, в основном, неврозоподобными, астеническими, субдепрессивными, атипичными гипоманиакальными, об-сессивно-фобическими, психопатоподобными.деперсонализационны-ми, обсессивно-фобическими, сенестопатическими, ипохондрическими, рудиментарными галлюцинаторными и отрывочными бредовыми переживаниями (I-III круги продуктивных психопатологических синдромов по А.В.Снежневскому). Структурно-динамическая специфика стержневых синдромов зависимости в значительной мере сохраняется. Течение такого варианта болезни высокопрогредиентное; психоорганические проявления личностного регресса выступают на передний план, заслоняя собой симптомы психического заболевания.
Слайд 15
Обобщенно структурно-синдромальные и динамические взаимосвязи эндогенных психозов и зависимости от психоактивных веществ можно представить в виде нижеприведенной схемы (см. таблицу).
Динамика актуализации и деактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв абузуса, - обнаруживают отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов. В рамках приступов пьянство провоцирует гебоидная и полиморфная субдепрессивная симптоматика. В межприступный период развитию абу-зуса способствует значительный регресс массивной галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Благоприятствует его возникновению стационарное состояние шизофренического процесса с проявлениями неглубокого психопатоподобного дефекта. Во всех этих случаях сверхценная структура синдрома патологического влечения превалирует над психопатологическими синдромами менее глубоких регистров. Абузус обрывается при: а) развитии массивной галлюцинаторно-па-раноидной симптоматики в рамках шубов (вследствие поглощения сверхценной структуры качественно новыми психопатологическими феноменами более глубокого регистра поражения); б) завершении протрагированного гебоидного приступа или субдепрессивной фазы; в) формировании глубокого апатического дефекта.
Влияние хронической наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины эндогенных психозов наиболее выпукло выступает при шизофрении. При массивных "полисубстантных" эксцессах с использованием высокотоксичных психоделических средств быстро формируется дефект личности с необратимыми признаками процессуального и органического слабоумия, когда у больных страдает не только осмысленная сознательная деятельность, но и распадаются механизмы автоматизированной деятельности. Менее злокачественное влияние оказывает изолированный прием опиатов и/или алкоголя.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|