Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Наркомании и коморбидная психическая патология




 

Аналогичной систематики взаимосвязей нарко(токсико)маний и про­цессуальных психических заболеваний ни в отечественной, ни в зарубеж­ной литературе нет. В англоязычной литературе этот вопрос только дис­кутируется в контексте проблемы "двойного диагноза", причем так же, как и в исследованиях проблемы сочетания алкоголизма и психозов, вни­мание авторов сосредоточено главным образом на демографических и эпидемиологических аспектах. Однако несомненную важность в этих ра­ботах представляют сведения как о значительной частоте случаев разви­тия наркотической и других видов химической зависимости у больных процессуальными психическими расстройствами, так и об устойчивой тенденции к их росту. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и циркулярным психозом, имеющих наркоти­ческую зависимость, то в 1970-1990-х эти цифры выросли до 25-30%.

В общей когорте больных наркоманиями и токсикоманиями больные ши­зофренией и циркулярным психозом составляют довольно значительную группу: по различным оценкам от 10% до 25%. Данные об особенностях кли­ники и течения наркоманий и токсикомании у больных эндогенными психи­ческими расстройствами до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы. Можно выделить лишь несколько их довольно обобщенных характеристик, по которым мнения исследователей совпадают.

Паттерны приема наркотиков и других психоактивных веществ у боль­ных шизофренией существенно отличаются от свойственных "обычным" пациентам. Очень часто наблюдается бессистемный прием различных по своему химическому составу и направленности действия наркоти­ков, психоделических средств и их сочетаний. Типичны спонтанные об­рывы приема наркотиков, смена их видов и комбинаций.

Основным мотивом обращения больных к наркотикам является стрем­ление подавить страх, тревогу, уменьшить бредовую напряженность, избавиться от ощущения угрозы существованию "я" и субъективно тя­гостных деперсонализационных расстройств. Непосредственные пси­хофизические эффекты наркотиков (состояния наркотического одурма­нивания) характеризуются усилением до того латентных процессуаль­ных симптомов: нарушений психомоторики, параноидной готовности, обманов восприятия, агрессивности, атипичной гипомании. Абстинен­тные состояния протекают без значительной выраженности болевых и вегетативных компонентов, с преобладанием психопатологических рас­стройств, в том числе - с психотическими включениями. Наркотическая интоксикация во многих случаях гасит остроту продуктивной симптома­тики. Гашиш и ЛСД даже использовались в качестве психостимуляторов при начинающемся аффективном опустошении, а опиаты иногда сни­мали страх в рамках бредового восприятия.

Однако, с другой стороны, потребление наркотиков способствует обострению процесса, ускорению развития дефицитарной симптома­тики и нарушению социальной адаптации больных.

Влечение к наркотикам иногда выступает в качестве важного диффе­ренциально-диагностического признака в течении психических болезней: оно активизируется в периоды деактуализации бреда, выхода из депрессивных фаз и в постпсихотических состояниях.

В психиатрической литературе давно обсуждается вопрос о существо­вании глубоких патобиологических связей между наркоманиями и ши­зофренией.

Ряд исследователей отводит наркоманиям некий промежуточный -между неврозами и процессуальными хроническими психозами - уро­вень психопатологических нарушений, в связи с чем существует объяс­нение приема наркотиков попыткой "защиты" от развития психоза или подсознательным стремлением к самоизлечению.

Пристального рассмотрения заслуживают гипотезы, постулирующие нарушения в обмене моноаминов в качестве важного механизма воз­никновения аффективных расстройств, в частности, депрессий и аффек­тивно-бредовых приступов. За последние двадцать лет установлены схожие изменения в метаболизме нейротрансмиттеров при длительной наркотической интоксикации и при шизофрении и обнаружено наличие одинаковых дофаминергических механизмов, обусловливающих разви­тие как эндогенных, так и наркоманических психозов. Авторы этих ис­следований считают, что выбор наркотика обоснован патогенетически, поскольку он выполняет роль корректора нарушенных звеньев механиз­ма дофаминового обмена при психозах и пограничной патологии.

Общность многих патогенетических механизмов эндогенных психозов (шизофрении и циклотимии) и наркоманий иллюстрируется также и дан­ными о существовании выраженного антипсихотического действия опиатных агонистов/антагонистов. Есть работы, в которых отмечается выражен­ная редукция сенестопатических и деперсонализационных симптомов, а также уменьшение тревожной ажитации под действием бупренорфина.

Назначая прямой опиатный антагонист налоксон-гидрохлорид внут­ривенно больным шизофренией и эндогенными аффективными психозами, некоторые американские авторы наблюдали заметный седативный, анксиолитический и противодепрессивный эффект и обратное раз­витие галлюцинаторных симптомов и персекуторных переживаний.

Есть данные о положительном лечебном эффекте налтрексона для купирования обсессивных и компульсивных расстройств у больных эн­догенными психозами.

Сравнительное ретроспективное исследование клинической карти­ны шизофрении и психозов, вызванных кокаином и фенциклидином, предпринятое в США в середине 1990-х годов, показало их феномено­логическое сходство в виде присутствия симптомов первого ранга (по K.Schneider) во всех группах психозов, а одинаковый лечебный эффект опиатного антагониста налтрексона дал основание авторам говорить и о схожести их этиологии.

В последние десять лет налтрексон широко используется для меди­каментозной коррекции самоповреждающего и аутистического поведе­ния. Результаты этих наблюдений довольно противоречивы, однако оп­тимистические выводы преобладают над скептическими.

 

Слайд 11

 

Таким образом, изучение особенностей клиники и течения наркома­ний и токсикомании у больных шизофренией нам представляется важ­ным в нескольких аспектах.

Прежде всего, интересы клинической практики диктуют необходи­мость уточнить диагностические критерии и на основании этого выра­ботать оптимальные подходы к лечению таких больных.

В теоретическом плане имеет огромную важность дальнейшее раз­витие представлений о роли измененной почвы в формировании стер­жневых синдромов зависимости: приближение к пониманию феноме­нологической сущности стержневых синдромов, их нозологической спе­цифичности и места по степени тяжести в общей градации расстройств психической деятельности.

Сама психопатология разворачивающейся шизофрении содержит ряд феноменов, составляющих потенциальную базу для обращения к нар­котикам и формирования патологического влечения к ним. В широком спектре этих феноменов на передний план выступают: психопатоподобные состояния, описываемые как "деформация структуры личности"; астенические состояния с прогрессирующим упадком сил, психической и физической активности; а также "экзистенциальные" депрессии с ха­рактерным аффектом типа "Unlust", с "поиском нового смысла существо­вания" и пересмотром всей системы сложившихся взглядов и устано­вок ("изменение идеалов", "экзистенциальный кризис").

Все эти феномены объединяет одно общее качество: глубокий эмо­циональный резонанс и интимная личностная опосредованность их со­держания. Они находят непосредственное отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состоя­ние, изменяющее весь предшествующий строй своего "я" и оказываю­щее, тем самым, значительное влияние на все его дальнейшее суще­ствование. Налицо, таким образом, тесное переплетение привнесенных психическим заболеванием феноменов и личностных реакций индиви­дуума на них. Появление новых, вызванных патологическим процессом, психических переживаний не может не найти отражения в мире внут­реннего "я" больного.

Спектр реакций личности на появившиеся переживания чрезвычайно широки многогранен: от любопытства и завороженного восхищения до растерянности и смертельного ужаса. В зависимости от характера этих переживаний "я", их содержания, продолжительности и силы, с одной стороны, и преморбидных личностных особенностей индивидуума, с другой, выстраиваются реакции больного на болезнь и формы его по­ведения в связи развивающейся болезнью. В подавляющем большин­стве случаев больной пытается - осознанно или нет - эти состояния из­менить с помощью различных психоактивных веществ. Отсюда стано­вится понятной невозможность сколько-нибудь полного анализа разви­тия аддикции вне связи с особенностями "внутренней картины" болезни. Выявление отмеченных психопатологических феноменов, подталки­вающих больных к поиску средств самолечения, устранения чувства страха, дискомфорта или открывающих "новый мир", весьма важно для дифференциального диагноза.

Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний вли­яет на клиническую картину каждого из них, создает значительные диф­ференциально-диагностические и лечебные сложности. Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований, а происходит их сложное взаимовлияние в силу взаимного родства (синтропии), уси­ления (патологического синергизма) либо антагонизма (дистропии). Тропизм к наркотикам и другим психоактивным веществам значитель­но выше у больных малопрогредиентными формами шизофрении и в периоды ремиссий, особенно когда структура ремиссии определяется психопатоподобными проявлениями. Возможно, это объясняется тем, что при незначительной прогредиентности или даже стабилизации ши­зофренического процесса ведущими становятся астенические, аффек­тивные и психопатоподобные поведенческие расстройства, которые отличаются наибольшей синтропией к наркоманической зависимости. Проведение дифференциального диагноза между шизофренией и нар­команией строится с учетом взаимовлияния и взаимопроникновения эндогенной и экзогенной симптоматики. При таком подходе первооче­редным является установление того, что является в "композиции" этих факторов относительно устойчивым, что - преходящим, временным, а что развивается по механизмам саморазвертывания болезни.

Бесспорна приоритетность анализа не одного только психического статуса, а всего клинического континуума, то есть динамики сочетанной патологии. Такой анализ предполагает учет патогенетических ме­ханизмов и оценку иерархии диагностических признаков в динамике, поскольку одни и те же проявления в этом континууме могут то приоб­ретать высокую диагностическую значимость, то как бы противоречить диагнозу заболевания. Иными словами, в разное время у одного и того же больного одни и те же феномены могут нести разную по важности и даже противоположную информацию.

Среди преморбидных особенностей личности у таких па­циентов с указанной сочетанной патологией наиболее часто отмечалась шизоидность, проявлявшаяся аутизмом, аспонтанностью, пассивностью как гиперэстетического, так и анестетического полюсов. У трети боль­ных этой категории в детстве отмечались "невротические эпизоды" в виде ночных страхов, повышенной возбудимости, нарушения сна, ап­петита, капризности, необъяснимого упрямства.

В начале пубертатного периода нередко отмечались беспричинные, достаточно продолжительные спады настроения, сопровождавшиеся снижением активности, замкнутостью, ухудшением успеваемости в уче­бе, - эпизоды, трактуемые иногда как "бессимптомные" шубы, типич­ные для манифестного периода юношеской приступообразно-прогредиентной шизофрении.

 

Слайд 12

 

Анализ клинико-психопатологических особенностей состояния боль­ных шизофренией, непосредственно предшествовавшего началу злоупотребления психоактивными веществами, показал ряд существенных отличий от того психического фона, на котором начинался их прием у подростков и юношей в общей популяции. Основное отличие заключа­лось в наличии стойких патологических изменений эмоциональной сфе­ры и поведения. Дефиниция этих изменений представляла, по понят­ным обстоятельствам, значительные трудности. Оценивать их приходи­лось ретроспективно, опираясь в основном на объективные сведения из учебных заведений и правоохранительных органов, в меньшей сте­пени - на сведения от родителей, - за счет их скудости и кататимной искаженности, и уже затем - на субъективные самоотчеты больных.

Ретроспективная оценка возраста инициальных проявлений шизоф­ренического процесса показывает их начало до 15 лет у 40% больных; в 15-18 лет - у 38%; в возрасте 20-25 лет - у 22%.

У 43% больных инициальная симптоматика эндогенного процесса прявлялась исключительно психопатоподобными нарушениями. В 33% случаях в дебюте заболевания можно было отметить выраженный "лич­ностный сдвиг". По выражению родственников, больных "как будто под­меняли": ранее тихие, послушные и незаметные, подростки становились агрессивными, черствыми, у них возникали гротескная оппозицион­ность, расстройства влечений.

Начало заболевания по типу заострения преморбидных особенностей с появлением неглубоких аффективных нарушений отмечено у 33% больных. При этом в состоянии субдепрессии (у 23% пациентов) психопатоподоб­ные нарушения сглаживались. У этих больных отмечались также ипохонд­рические навязчивости, сенестопатии, тревожная мнительность. При атипичных гипоманиях психопатоподобные проявления усиливались, и пси­хический статус в целом приобретал картину выраженной гебоидности. У больных с психопатоподобными расстройствами, разворачивавшимися, как правило, в рамках протрагированного гебоидного приступа, отчетливо выявлялись такие психопатологические феномены, как расстройства вле­чений, нарушения поведения, сочетавшиеся с эмоциональной холоднос­тью, враждебным отношением к близким, асоциальными установками и склонностью к формальной группировке с антисоциальными личностями. Ведущим мотивом начала наркотизации здесь чаще всего был утрирован­ный протест "против навязываемых ограничений свободы личности".

В дальнейшем у 43% больных процесс развивался в рамках вялоп-рогредиентного непрерывного течения, у 57% - шубообразного тече­ния с различной степенью прогредиентности.

Иной характер взаимосвязей прослеживается, если химическая за­висимость развивается у больных с интермиттирующим течением ши­зофренического процесса. Ранее такие случаи описывались на приме­ре патопластики "вторичного симптоматического" алкоголизма. У таких больных периоды злоупотребления психоактивными веществами оли­цетворяют фазы обострения эндогенного процесса, являются его сво­еобразными эквивалентами, его, по существу, единственным внешним проявлением. Тогда, когда фаза обострения сменяется ремиссией, зло­употребление спонтанно прекращается.

Таким образом, можно с достаточной уверенностью выделить некото­рые особенности психопатологии эндогенных психозов, наиболее спо­собствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам. Сле­дует сразу подчеркнуть, что острая, бурно развивающаяся психотичес­кая симптоматика, как правило, исключает злоупотребление алкоголем и наркотиками. В активной стадии эндогенного процесса, вне зависимо­сти от его нозологической принадлежности, обращение к психоактивным веществам обусловлено, в первую очередь, гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которой выступает тревога. Пос­ледняя тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозо-подобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических, инсомнических переживаний, аморфной бредовой настроенности, соматических "масок" или "эквивалентов" депрессии, развивающихся в рамках подострых приступов различной продолжительности.

Все эти феномены объединяет одно их общее качество: глубокий эмо­циональный резонанс, субъективно крайне тягостное ощущение насту­пающей внутренней измененности и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят яркое отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состоя­ние, изменяющее весь предшествующий строй своего "я" и оказываю­щее, тем самым, значительное влияние на все его дальнейшее суще­ствование. Стремление любой ценой сгладить эту длительную тревогу и служит подоплекой обращения к психоактивным веществам.

Вне активного состояния патологического процесса почвой для раз­вития пристрастия к психоактивным веществам служат проявления пси-хопатоподобного дефекта, чаще всего наблюдаемые при вялом, почти стационарном, течении шизофрении.

 

Слайд 13

 

В ряду полиморфных клинических проявлений злоупотребления пси­хоактивными веществами при эндогенных психозах можно выделить два полюса. К одному из них следует отнести паттерны, практически анало­гичные "банальным" или "неосложненным" формам алкоголизма и нар-ко(токсико)маний. К другому - специфический паттерн, развивающий­ся лишь на измененной почве. Отличительными чертами этого специ­фического паттерна, в первую очередь, являются: а) ранний возраст систематического приема и отсутствие внешних ситуационных влияний, провоцирующих его; б) "полисубстантность" - отсутствие какого-либо "предпочтительного" агента, бессистемная и хаотическая смена психо­активных веществ самой различной химической природы и направленности действия; в) массивность, "безудержность" одурманивания, ког­да прием алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ осуще­ствляется в дозах и частоте, далеко превосходящих обычно свойствен­ные больным с данной формой зависимости; г) узкий, неуклонно сме­щающийся либо к «раушу», либо к гипоманиакальному возбуждению, спектр непосредственных психофизических эффектов, отсутствие ин­дивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубление, прояв­ление в одурманивании латентной психопатологической продукции; д) большая продолжительность эксцесса; е) ограниченность эксцесса вре­менными рамками аутохтонного приступа. Совокупность клинических проявлений этого специфического паттерна делает правомерным его обозначение как "эндоформного", в отличие от "экзоформного" - со­храняющего черты неосложненной зависимости.

У больных эндогенными психозами прослеживается ряд специфичес­ких структурных особенностей стержневого синдрома зависимости -патологического влечения. Феноменологическим содержанием синдро­ма является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, но базирующаяся на мощной аффективной под­питке. Формирование сверхценной структуры патологического влече­ния осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит также аффекту тревоги.

 

Слайд 14

 

Патопластика абстинентного синдрома у больных эндогенными пси­хозами выражается в изменениях соотношения симптомов в его струк­туре. Психопатологические расстройства: аффективные, поведенчес­кие, дисфорические, инсомнические - полностью доминируют над алгическими и сомато-вегетативными. Тяжесть и продолжительность аб­стинентного синдрома имеют кардинальные различия в зависимости от паттерна приема психоактивных веществ.

При эндоформном паттерне симптоматика абстинентного синдрома стерта и представлена, в основном, непродолжительными астено-депрессивными расстройствами.

При экзоформном же паттерне состояние лишения протекает крайне тяжело. Типичной является психопатологическая симптоматика в виде витальных компонентов в тревожно-депрессивном аффекте манифест­ного периода лишения. Глубина тревожного аффекта зачастую прибли­жается к состоянию раптуса. В развернутом периоде абстинентного синдрома наблюдаются транзиторные психотические эпизоды, проте­кающие по экзогенному типу, а также параноидные картины. Течение абстинентного синдрома отличается циклическим, волнообразным, с очерченными фазами обострения и затухания симптоматики, протра-гированным характером. Резидуальный период абстинентного синдро­ма представлен астено-депрессивными, депрессивно-адинамическим и диссомническими нарушениями.

Содержание взаимосвязей структурно-синдромальных и динамических составляющих определяет два основных типа раз­вития и течения процесса зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами: гомогенный и гетерогенный.

Гомогенный тип течения зависимости характеризуется тем, что пос­ледняя выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже маскируя собой патогномоничную эндогенную симптоматику), и собственную структурно-динамическую специфику во многом утрачивает. Гомоген­ный тип зависимости развивается на фоне периодически текущего про­цесса. Эксцессы возникают во время обострений, а в периоды ремис­сий отсутствуют; при этом даже может наблюдаться "умеренное" или "контролируемое" потребление алкоголя. Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при "банальной" зависимо­сти, более значительным количеством потребляемых психоактивных веществ, "безудержным" влечением, очень ранним возрастом подоб­ных эксцессов. Удельный вес сомато-вегетативных компонентное в струк­туре абстинентного синдрома и общая его тяжесть - незначительны.

Гетерогенный тип течения зависимости от ПАВ характеризуется тем, что, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем она как бы отрывается от симптоматики психоза и развивается в соответ­ствии со своими внутренними закономерностями.

Зависимость формируется чаще всего на фоне относительно благо­приятного непрерывного, почти стационарного течения шизофрении или на фоне неглубокого психопатоподобного дефекта. Синдромальный спектр психоза исчерпывается, в основном, неврозоподобными, асте­ническими, субдепрессивными, атипичными гипоманиакальными, об-сессивно-фобическими, психопатоподобными.деперсонализационны-ми, обсессивно-фобическими, сенестопатическими, ипохондрически­ми, рудиментарными галлюцинаторными и отрывочными бредовыми переживаниями (I-III круги продуктивных психопатологических синдро­мов по А.В.Снежневскому).

Структурно-динамическая специфика стержневых синдромов зави­симости в значительной мере сохраняется. Течение такого варианта болезни высокопрогредиентное; психоорганические проявления лично­стного регресса выступают на передний план, заслоняя собой симпто­мы психического заболевания.

 

 

Слайд 15

 

Обобщенно структурно-синдромальные и динамические вза­имосвязи эндогенных психозов и зависимости от психоактивных веществ можно представить в виде нижеприведенной схемы (см. таблицу).

 

 

Влияние на зависимость Этап течения и синдромальный спектр эндогенного процесса
Приступ Межприступный период Стационарное состояние
Провоцирует абузус Протрагированный гебоидный Аффективный (субдепрессивный) Завершение приступа и значительный регресс продуктивной симптоматики Неглубокий психопато-подобный дефект
Типология зависимости Гомогенная Гетерогенная Гетерогенная
Обрывает абузус Развернутый галлюцинаторно-параноидный Завершение: А/ протрагирован. гебоидного Б/ аффективного приступов Глубокий апатический дефект

Динамика актуализации и деактуализации синдрома патологическо­го влечения, а отсюда - развитие или обрыв абузуса, - обнаруживают отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов.

В рамках приступов пьянство провоцирует гебоидная и полиморфная субдепрессивная симптоматика. В межприступный период развитию абу-зуса способствует значительный регресс массивной галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Благоприятствует его возникновению ста­ционарное состояние шизофренического процесса с проявлениями не­глубокого психопатоподобного дефекта. Во всех этих случаях сверхцен­ная структура синдрома патологического влечения превалирует над пси­хопатологическими синдромами менее глубоких регистров.

Абузус обрывается при: а) развитии массивной галлюцинаторно-па-раноидной симптоматики в рамках шубов (вследствие поглощения сверхценной структуры качественно новыми психопатологическими феноменами более глубокого регистра поражения); б) завершении протрагированного гебоидного приступа или субдепрессивной фазы; в) формировании глубокого апатического дефекта.

 

Влияние хронической наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины эндогенных психозов наиболее выпукло выступает при шизофрении. При массивных "полисубстантных" эксцессах с использованием высокотоксичных психоделических средств быстро формируется дефект личности с необратимыми признаками процессуального и органического слабоумия, когда у больных страдает не только осмысленная сознательная деятельность, но и распадаются механизмы автоматизированной деятельности.

Менее злокачественное влияние оказывает изолированный прием опиатов и/или алкоголя.

 






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных