ТОР 5 статей:
Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия
Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века
Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка
Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы
КАТЕГОРИИ:
- Археология
- Архитектура
- Астрономия
- Аудит
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерский учёт
- Войное дело
- Генетика
- География
- Геология
- Дизайн
- Искусство
- История
- Кино
- Кулинария
- Культура
- Литература
- Математика
- Медицина
- Металлургия
- Мифология
- Музыка
- Психология
- Религия
- Спорт
- Строительство
- Техника
- Транспорт
- Туризм
- Усадьба
- Физика
- Фотография
- Химия
- Экология
- Электричество
- Электроника
- Энергетика
Сведения о пациенте
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой: проф. В.Г.Плешков
Преподаватель: Герасимов С.А
Куратор: студентка Ф.И.О. ф-т, курс, группа
Кацук Екатерина Михайловна
Группа 8 «А» курс 3 факультет Лечебный
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного
Трубицына
Татьяна
Васильевна
Смоленск, 2008
Сведения о пациенте
Дата и время поступления 13.04.09 Дата выписки 28.04.09
Дата начала курации 21.04.09. Оконч. курации 27.04.09
Отделение Травматологическое №1 Палата № 911
Фамилия, имя, отчество Трубицына Татьяна Васильевна
Возраст 15.04.1954 55 лет Образование: начальное
Адрес Московская обл. Щелковский р-н среднее
п.Загорянка ул.Пушкина 51/2 высшее
Место работы пенсионерка
Должность Живёт постоянно
в городе селе
Клинический диагноз
Основной: Закрытый перелом хирургической шейки плеча со смещением
Исход болезни
Улучшение
Без перемен
Осложнения Трудоспособность:
Восстановлена
Сопутствующий Утрачена временно
Направлен на амбулаторное лечение
Дата установления 2008 г
Подпись студента-куратора
Студент (ка) Кацук Екатерина Михайловна Группа 8 «А» курс 3 факультет Лечебный
Заключение ассистента
Оценка Дата
| ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Пациентка поступила с жалобами на боли в верхней средней трети плеча, отек, цианоз правой верхней конечности. | ||||||||||||||||||||||||||
| Жалобы на момент курации:жалоб нет | ||||||||||||||||||||||||||
| ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) | ||||||||||||||||||||||||||
| Травму получила дома, идя по коридору, в пятницу вечером около 8-ми, потеряла равновесие, наступила на подол халата и упала на правый бок, на руку. Возникла резкая острая боль в верхней трети плеча, усиливающаяся при движении. За медицинской помощью не обращалась, т.к. были выходные. На утро в субботу конечность отекла, боль купировала анальгетиками. На следующий день появился синюшный оттенок кожи правой руки. В понедельник утром обратилась в больницу по месту прибивания. Был сделан рентген правой верхней конечности, по которому поставили диагноз: закрытый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением и была отправлена на госпитализацию в Смоленскую областную клиническую больницу. | ||||||||||||||||||||||||||
| ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) | ||||||||||||||||||||||||||
| Семейный анамнез. | ||||||||||||||||||||||||||
| Родилась доношенной, в семье рабочих первым из двух детей. | ||||||||||||||||||||||||||
| Сведений о том, когда начала ходить и говорить не имеет. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончила 8 классов, затем обучалась в ПТУ. Замужем, имеет одного ребенка. Наследственность не отягощена. | ||||||||||||||||||||||||||
| Диетический анамнез и привычные интоксикации. | ||||||||||||||||||||||||||
| Находилась на естественном вскармливании. В раннем и юношеском возрасте питание было полноценным, качественным и достаточным в количественном качественном отношении. В последующие годы питание полноценное и регулярное. | ||||||||||||||||||||||||||
| Курит с 25 лет по 1 пачке в день. Алкоголь не употребляет. | ||||||||||||||||||||||||||
| Перенесённые заболевания, операции, травмы. | ||||||||||||||||||||||||||
| ОРВИ, детские инфекции. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Операции - геморроидэктомия, удаление межпозвоночной грыжи. Перелом средней трети голени. ЧМТ отрицает. | ||||||||||||||||||||||||||
| Психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает. Гинекологический анамнез. Месячные с 12 лет установились сразу, по 4-5 дней, безболезненные, через 28 дней. 5 беременностей, 4 закончились искусственным абортом, 1 – физиологическими родами. | ||||||||||||||||||||||||||
| Аллергологический анамнез. | ||||||||||||||||||||||||||
| Не отягощен. | ||||||||||||||||||||||||||
| Санитарно-эпидемиологический анамнез. | ||||||||||||||||||||||||||
| Правила личной гигиены соблюдает. | ||||||||||||||||||||||||||
| Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях, в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В другие области, не благополучные в эпидемиологическом отношении не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была. В течение последних трех месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились. | ||||||||||||||||||||||||||
| ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens) | ||||||||||||||||||||||||||
| Рост 170 см, вес 66 кг. Температура тела 36,7 °C. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели - вынужденное. Лицо спокойное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые. | ||||||||||||||||||||||||||
| Кожные покровы телесного цвета, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор | ||||||||||||||||||||||||||
| кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти прозрачные, правильной формы. Волосы без патологических | ||||||||||||||||||||||||||
| изменений. Подкожная клетчатка умеренная, расположена равномерно. Отёки отсутствуют. Лимфатические | ||||||||||||||||||||||||||
| узлы увеличены в паховой области, овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны. Мышцы | ||||||||||||||||||||||||||
| безболезненны, тонус их в норме.Суставы, большие и малые, обычной конфигурации, движения их | ||||||||||||||||||||||||||
| в полном объёме. Конституционный тип развития нормостенический. | ||||||||||||||||||||||||||
| ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||||
| Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании | ||||||||||||||||||||||||||
| одинаково. Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. | ||||||||||||||||||||||||||
| Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. | ||||||||||||||||||||||||||
| Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, | ||||||||||||||||||||||||||
| характер звука - ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены. | ||||||||||||||||||||||||||
| Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 3 см выше середины ключицы и сзади − на | ||||||||||||||||||||||||||
| уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 5 см. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Усиления и ослабления бронхофонии нет. Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 76, Генча45 секунд. | ||||||||||||||||||||||||||
| СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||||
| Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. | ||||||||||||||||||||||||||
| Пальпация: Верхушечный толчок не определяется. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, | ||||||||||||||||||||||||||
| синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна | ||||||||||||||||||||||||||
| частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях. | ||||||||||||||||||||||||||
| Перкуссия: | ||||||||||||||||||||||||||
| Граница относительной тупости сердца: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| левая | на 1 см кнутри от границы относительной тупости, | |||||||||||||||||||||||||
| верхняя | на четвёртом ребре. | |||||||||||||||||||||||||
| MD | ||||||||||||||||||||||||||
| MS | ||||||||||||||||||||||||||
| T | ||||||||||||||||||||||||||
| MD: MS | 0,57 | |||||||||||||||||||||||||
| Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. | ||||||||||||||||||||||||||
| Артериальное давление: | мм Hg | |||||||||||||||||||||||||
| систолическое | ||||||||||||||||||||||||||
| диастолическое | ||||||||||||||||||||||||||
| пульсовое | ||||||||||||||||||||||||||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||||
| Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено. | ||||||||||||||||||||||||||
| Поверхностная пальпация (ориентировочная): тонус мышц передней брюшной стенки умеренный, болезненности нет, необычных, патологических образований в брюшной полости не обнаружено, симптом зыбления не выявлен. | ||||||||||||||||||||||||||
| Глубокая пальпация (топографическая): сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её около 1 см, плотно-эластичная, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная. Слепая кишка мягко-эластичная, диаметр её около 3 см, безболезненная, спаяна с окружающими тканями. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печёночныё изгиб её, нисходящая, селезёночный изгиб её, поперечно- ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны. | ||||||||||||||||||||||||||
| Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно-эластического цилиндра. Привратник не пальпируется. | ||||||||||||||||||||||||||
| Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. | ||||||||||||||||||||||||||
| Печень: За край реберной дуги не выходит. | ||||||||||||||||||||||||||
| -Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии по нижнему краю 7 ребра. | ||||||||||||||||||||||||||
| -Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии на уровне края реберной дуги. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| Жёлчный пузырь: не пальпируется. Точка жёлчного пузыря безболезненна, симптомы Ортнера, Образцова-Мёрфи, Мюсси-Георгиевского, зоны кожной гипералгезии не выявлены. | ||||||||||||||||||||||||||
| Поджелудочная железа: не пальпируется. На проекции поджелудочной железы в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет. | ||||||||||||||||||||||||||
| Селезёнка: Выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 4-6 см. | ||||||||||||||||||||||||||
| МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||||||||||||
| При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует объёму выпитой жидкости. Никтурии не отмечается. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная. | ||||||||||||||||||||||||||
| Эндокринная система. Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту | ||||||||||||||||||||||||||
| Нервная система. Пациентка общительна. Зрачки обычные. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены. | ||||||||||||||||||||||||||
| Местные признаки заболевания(Status Localis) | ||||||||||||||||||||||||||
| На месте перелома видна деформация, припухлость, имеется угловое искревление определяется ненормальная подви | ||||||||||||||||||||||||||
| жность и хруст костных обломков. Попытка движения в плечевом суставе ведет к появлению резкой боли. Наблю | ||||||||||||||||||||||||||
| дается незначительное укорочение конечности (левой, верхней). | ||||||||||||||||||||||||||
| ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
| 1. Общий анализ крови | ||||||||||||||||||||||||||
| 2. Общий анализ мочи | ||||||||||||||||||||||||||
| 3. Группа крови, Rh | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. Реакция Вассермана и реакция на ВИЧ | ||||||||||||||||||||||||||
| 5. Биохимический анализ крови | ||||||||||||||||||||||||||
| 6. ЭКГ | ||||||||||||||||||||||||||
| 7. Рентгенологическое исследование области плеча | ||||||||||||||||||||||||||
| ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ИХ АНАЛИЗ | ||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ крови (18.04.2008) | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| Заключение: Норма. | ||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| 3. | ||||||||||||||||||||||||||
| Группа крови: A(II) Rh + | ||||||||||||||||||||||||||
| 4. | ||||||||||||||||||||||||||
| Реакция Вассермана, микрореакция на сифилис отрицательная, реакция на ВИЧ отрицательная. | ||||||||||||||||||||||||||
| 5. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| Заключение: Норма. | ||||||||||||||||||||||||||
| 6. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| Заключение: синусовый ритм с миграцией по предсердию. ЧСС=80 в минуту. Электриче- | ||||||||||||||||||||||||||
| ская ось сердца приближается к вертикальной. Нарушение проведения возбуждения по | ||||||||||||||||||||||||||
| правой ножке пучка Гиса. Гиперфункция левого желудочка. Нарушение процессов | ||||||||||||||||||||||||||
| восстановления в миокарде с гипоксическим компонентом в септально-верхней области. | ||||||||||||||||||||||||||
| 8. | ||||||||||||||||||||||||||
| Рентгенография плеча | ||||||||||||||||||||||||||
| На рентгенограмме левого плеча в двух проекциях наблюдается деформация оси конечности, мелкий, свободнолеж | ||||||||||||||||||||||||||
| ащий костный осколок, тень припухлости (гематома) в мягких тканях. | ||||||||||||||||||||||||||
| РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ВРАЧЕЙ-КОНСУЛЬТАНТОВ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ | ||||||||||||||||||||||||||
| Осмотр больного другими врачами-консультантами не проводилось. | ||||||||||||||||||||||||||
| КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
| Перелом левой плечевой кости со смещением поставлен на основе жалоб пациента (на интенсивную боль в области | ||||||||||||||||||||||||||
| левого плеча, общая слабость), ренгенологического исследования (На рентгенограмме левого плеча в двух | ||||||||||||||||||||||||||
| проекциях наблюдается деформация оси конечности, мелкий, свободнолеж ащий костный осколок, тень | ||||||||||||||||||||||||||
| припухлости (гематома) в мягких тканях),история заболевания: | ||||||||||||||||||||||||||
| 12.01.08 в полдень, по пути на работу больной попал под движущий железнодорожный состав, после чего почув | ||||||||||||||||||||||||||
| ствовал острую боль в области левого плеча и левой руки. Вскоре был госпитализирован бригадой скорой | ||||||||||||||||||||||||||
| медицинской помощи где была оказана необходимая помощь: введение обезболивающих средств(Premedoli 2%) | ||||||||||||||||||||||||||
| наложение шины Крамникова в ЦРБ Краснинского р-на г. Смоленска, где проводилось сооответсвующие лечени | ||||||||||||||||||||||||||
| е. В связи с тем, что на фоне проводимого лечения состояние больного не улучшилось его направили с СОБК тра | ||||||||||||||||||||||||||
| вматологическое отделение №1 где проводилось последующее лечение.; местные признаки заболевания: | ||||||||||||||||||||||||||
| На месте перелома видна деформация, припухлость, имеется угловое искревление определяется ненормальная подви | ||||||||||||||||||||||||||
| жность и хруст костных обломков. Попытка движения в плечевом суставе ведет к появлению резкой боли. Наблю | ||||||||||||||||||||||||||
| дается незначительное укорочение конечности (левой, верхней). | ||||||||||||||||||||||||||
| МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
| Консервативные: Включает в себя: 1.Репозиция костных обломков 2.Удержание, создание неподвижности сопоставленных костных обломков и иммобилизация остных обломков 3.Пременение методов и средств, ускоряющих образование костной мозоли и срощение кости (Консолидация кости). Выделяют: 1.Метод постоянного вытяжения 2.Иммобтлизация гипсовой повязкой Оперативные: Сондинение и удержание костных обломков с использованием металлических материалов (Пластины, штифты, шурупы, болты); использование компрессионных аппаратов; Метод внеачагового компрессионного остеосинтеза. Проведенное оперативное вмешательство: Остеосинтез с использованием пластины Каплана-Антонова (03.05.08). Ход операции: Премедикация: Промедол 2%-1 мл в-м; Димедрол 1%-4,0 в-м; Атропин 0,1%-1,0 в-м; Диазепам 10 мл. (2,0) в-м. Через 30 мину после премедикации внутривенно наркоз: -Кетамин 200мл. -Фентанил 0,1 мг. Операция: Вскрытие и совмещение костных отломков. Фиксация кост. Отломков при помощи пластины Каплана-Антонова. Ушивание краев раны с дополнительными оперативными манипуляциями.Асептическая повязка. Наложение U образное гипсовой лангеты, которую накладывают на внутреннюю поверхность плеча от подмышечной впадины через локоть, а затем по всей наружной поверхности плеча.Дистальную часть предплечья подвешиваю на пязке с мягкой ланжеткой и воротноком за шею стен, чтобы локоть был свободен и свисал. | ||||||||||||||||||||||||||
| ОБОСНОВАНИЕ ВЫБРАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
| Остеосинткез с использование пластин Каплана-Антонова благоприятен в условиях закрытых переломов диафиза плеча, благодаря точному сопоставлению отломков дает лучшие анатомические результаты. Полная, активная и безболезненная мобилизация приводит к быстрому восстановлению нормального кровоснабжения кости и мягких тканей. При этом также улучшается трофика хряща синовиальной жидкостью и, в сочетании с частичной нагрузкой, в значительной степени уменьшается посттравматический остеопороз путем восстановления равновесия между резорбцией и остеосинтезом костной ткани. Удовлетворительные результаты внутренней фиксации обеспечиваются только в случае отказа от наружной иммобилизации и при условии полной активной и безболезненной мобилизации мышц и суставов. | ||||||||||||||||||||||||||
| ДНЕВНИК | ||||||||||||||||||||||||||
| 21.04.08 Состояние больного оценивается как удовлетворительное. Жалобы на боли средней интенсивности в средней трети плеча. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Пульс 80/в мин.АД-130/80 мм. рт. ст. Температура тела-36,7 гр С.физиологические отправления в норме. С целью обезбалевания вводили Sol.Promedoli 2%-1.0 вм 03.05.08 Состояние больного после операции – удовлетворительное.Больной отмечает уменьшение болезненности в области перелома, дыхание везикулярное, хрипов нет.АД-120/80 мм. рт. ст. Пульс- 85 уд/мин Температура тела- 37,2.Физиологические отправления в норме. | ||||||||||||||||||||||||||
| ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И ТРУДА | ||||||||||||||||||||||||||
| Прогноз для жизни - благоприятный. | ||||||||||||||||||||||||||
| Прогноз для здоровья - благоприятный | ||||||||||||||||||||||||||
| Прогноз для трудовой деятельности - благоприятный. | ||||||||||||||||||||||||||
| ЛИТЕРАТУРА | ||||||||||||||||||||||||||
| Учебник «Общая хирургия» Петров С.В.- 2006г | ||||||||||||||||||||||||||
| Учебник «Общая хирургия» Стручков В.И., Ю.В.Стручков-1988 | ||||||||||||||||||||||||||
| Учебник «медицинская ренгенология» Л.Д.Наумов-1995 | ||||||||||||||||||||||||||
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ | | | Обязательно всем новорожденным в родильном зале проводить зондирование пищевода для исключения данной патологии! |
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: