Обязательно всем новорожденным в родильном зале проводить зондирование пищевода для исключения данной патологии!

Изолированный трахеопищеводный свищ представляет собой соустье между пищеводом и трахеей. Частота данного порока развития составляет 3-4% среди всех аномалий пищевода. Выраженность клинических проявлений зависит от диаметра свищевого хода и проявляется приступами кашля и цианоза и кормлении ребенка. Эти симптомы более выражены при горизонтальном положении ребенка и объясняются попаданием содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево При свищах большого диаметра быстро развивается картина тяжелой аспирационной пневмонии, при узких свищах клинические явления более скудные.

Диагноз атрезии пищевода должен быть поставлен в родзале, а эффективность хирургической коррекции этого порока зависит от времени поступления новорожденного в центр хирургии новорожденных.

Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахеопищеводный свищ в ЦРБ

1. При атрезии пищевода придать ребенку положение с возвышенным головным концом, через один из носовых ходов в центральный фрагмент пищевода ввести мягкий зонд №7-10 и при помощи резиновой груши отсасывать пищеводный секрет.

2. При подозрении на трахеопищеводный свищ немедленно прекратить кормление, придав ребенку положение с приподнятым головным концом.

3. Оформить подробную выписку из истории развития ребенка с указанием результатов УЗИ во время беременности, получить письменное согласие матери на операцию.

4. Необходимо обеспечить тепловой режим во время транспортировки, если есть возможность - провести транспортировку в условиях реанимобиля с постоянной аспирацией секрета из пищевода; ребенок с подозрением на трахеопищеводный свищ транспортируется с возвышенным головным концом.

5. Транспортировка детей с данной патологией производится врачом в областной центр хирургии новорожденных в сопровождении неонатолога или реаниматолога.

ОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ ДОЛЕВАЯ ЭМФИЗЕМА НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛОБАРНАЯ ЭМФИЗЕМА).

Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных: (лобарная эмфизема) - порок развития, характеризующийся перерастяжением одной из долей легкого.

Наиболее часто при этом поражается верхняя доля правого легкого, хотя возможна и другая локализация. Данная патология встречается сравнительно редко - у 1 на 10000 родившихся. В происхождении этого порока развития основную роль играет гипоплазия гладких мышц респираторных отделов бронхиального дерева, отсутствие промежуточных генераций, гипоплазия всего респираторного отдела, доли легкого. При этом создается клапанный механизм - при входе воздух поступает в пораженную долю, а на выходе обратно полностью не выходит. Таким образом, давление в этой доле все нарастает, приводя при декомпенсированном варианте порока к синдрому внутригрудного напряжения.

Клинические проявления порока могут быть выявлены сразу же после рождения, но иногда они выявляются на 2-3 неделе жизни ребенка. При осмотре выражена клиническая симптоматика тяжелой, нередко нарастающей дыхательной недостаточности: одышка, цианоз кожных покровов, тахикардия. Ребенок беспокойный, мечется, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. Заинтересованная половина грудной клетки вздута, отстает в акте дыхания, межреберья расширены. Перкуторно на стороне патологии - коробочный звук, аускультативно - резкое ослабление дыхания или его полное отсутствие. Сердечный толчок (!!) смешен в противоположную сторону. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции выявляет повышенную прозрачность легочной ткани в проекции патологически измененной доли, оттеснение вниз легочной ткани и смещение средостения в здоровую сторону.

Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в ЦРБ

1. Обеспечить ребенку подачу увлажненного кислорода.

2. Не кормить.

3. Оформить подробную выписку из истории развития ребенка с указанием результатов УЗИ и их количества.

4. Срочно транспортировать ребенка при соблюдении теплового режима в центр хирургии новорожденных, при возможности обеспечить транспортировку «на себя» врачом-реаниматологом из ОДКБ в условиях реанимобиля, иметь при себе письменное согласие матери на операцию ребенка.

5. Противопоказана интубация трахеи и проведение ИВЛ (!!) из-за усиления проявлений синдрома внутригрудного напряжения, что приведет к летальному исходу. При необходимости проводится высокочастотная вентиляция легких.

ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА С СИНДРОМОМ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ (АСФИКТИЧЕСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ).

Врожденные диафрагмальные грыжи сопровождаются перемещением органов брюшной полости в плевральную через дефекты в диафрагме.

Синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление) наиболее часто осложняются «ложные» грыжи, при которых отсутствует грыжевой мешок, однако нередки случаи, когда истинные грыжи (где имелся грыжевой мешок) дают клинику синдрома внутригрудного напряжения. Наиболее типичная локализация диафрагмальной грыжи - левосторонняя, однако она может встречаться и справа.

Выраженность дыхательных расстройств при диафрагмальных грыжах, осложненных синдромом внутригрудного напряжения, зависит от степени сдавления органов грудной полости. На первый план выступают проявления дыхательной недостаточности: цианоз кожных покровов, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, двигательное беспокойство. Осмотр позволяет выявить вздутие грудной клетки на стороне поражения, расширение межреберий, резкое снижение дыхательных экскурсий, вплоть до полного их отсутствия.

Живот, как правило, выглядит запавшим вследствие перемещения органов брюшной полости в грудную. Перкуторно на стороне грыжи отмечается тимпанит, аускультативно - ослабление дыхания или его отсутствие. Чрезвычайно важным признаком синдрома внутригрудного напряжения (это касается всех патоло­гических состояний, при которых он имеет место) является смещение сердечного толчка в здоровую сторону. В ряде случаев при аускультации на стороне диафрагмальной грыжи выслушивается шум перистальтики кишечника. Помогает правильно установить характер патологии обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. На рентгенограмме определяется значительное количество ячеистых просветлений в плевральной полости на фоне резкого смещения средостения в здоровую сторону. В полости плевры может располагаться желудок в виде большого полостного образования с уровнем жидкости. При осмотре рентгенограммы, обращает на себя внимание уменьшение в объеме брюшной полости и отсутствие четких контуров диафрагмы на стороне поражения.

Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в ЦРБ

1. Не кормить.

2. Ввести желудочный зонд.

3. Обезболить наркотическими анальгетиками - промедол (trimeperedinum hydrochloridum) - 0,1 мл / 1 год жизни).

4. Срочно интубировать трахею и проводить ИВЛ.

5. Оформить подробную выписку из истории развития ребенка с указанием результатов УЗИ и их количества во время беременности, получить письменное согласие матери на операцию.

6. Связаться по телефону с реанимационным отделением ОДКБ и вызвать «на себя» врача-реаниматолога; транспортировку в центр хирургии новорожденных осуществлять в условиях реанимобиля, при невозможности транспортировка обеспечивается санитарным транспортом ЦРБ в сопровождении врача-реаниматолога; обязательным во время транспортировки является проведение ИВЛ и обеспечение теплового режима; симптоматическая терапия по показаниям.

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА.

Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена пороком развития самой кишки (атрезии, стенозы, удвоения), сдавлением нормально сформированной кишечной трубки аномальными сосудами, спайками или опухолью, нарушениями «вращения кишечника» и закупоркой терминальных отделов тонкой кишки измененным меконием при муковисцидозе.

Клиническая картина при врожденной кишечной непроходимости зависит от уровня препятствия. Под высокой непроходимостью понимают уровень желудка и 12-перстной кишки. Все, что находится ниже связи Трейца, относят к низкой кишечной непроходимости.

Высокая кишечная непроходимость проявляется с первого дня жизни, иногда с первых часов. Главным симптомом является рвота, которая в зависимости от места препятствия может быть желудочным содержимым с примесью желчи. Отхождение мекония возможно в течение 3-4 дней, но газы не отходят. При осмотре живот вздут в эпигастрии и запавший в нижних отделах, при пальпации мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости один или два горизонтальных уровня жидкости, соответствующих желудку и 12-перстной кишке, при отсутствии воздуха в петлях кишок.

При низкой кишечной непроходимости рвота появляется позднее, вначале носит рефлекторный характер, а затем застойный. Основной симптом - отсутствие стула или скудное отхождение серых слизистых комочков. Живот постепенно увеличивается в размерах, через растянутую брюшную стенку контурируются расширенные петли кишок, появляется болезненность. Общее состояние быстро ухудшается, ребенок становиться вялым, кожные покровы бледные, тахикардия, нарастает интоксикация. На обзорной рентгено­грамме брюшной полости определяются горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в ЦРБ

1. Необходимо прекратить кормление через рот.

2. Ввести желудочный зонд.

3. Оформить подробную выписку из истории развития ребенка, где указать время появления, характер и объем рвот, наличие и характер стула, результаты УЗИ и их кратность во время беременности.

4. Получить письменное согласие матери на возможную операцию ребенка.

5. Обеспечить тепловой режим во время транспортировки.

6. Срочно транспортировать ребенка в сопровождении врача в центр хирургии новорожденных. При невозможности транспортировки (тяжесть состояния) обеспечить «на себя» вызов реаниматолога из ОДКБ.

ПИЛОРОСТЕНОЗ.

Пилоростеноз - порок развития желудка, обусловленный гипертрофией мышечного слоя пилорического его отдела.

Время появления симптомов зависит от степени сужения канала и компенсаторных возможностей организма. Первые признаки заболевания возникают, как правило, в возрасте от 14 до 21 дня и проявляются рвотой «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, их объем превышает количество съеденной пищи за одно кормление. У ребенка быстро развивается эксикоз, потеря массы тела, урежается мочеиспускание, появляется задержка стула. Кожа становиться бледной, слизистые сухими, родничок западает.

При осмотре живот в эпигастрии вздут, в гипо- и мезогастрии - запавший. В эпигастральной области определяется симптом «песочных часов» за счет усиленной перистальтики желудка, пальпируется утолщенный привратник. Следует отметить, что не во всех случаях эти симптомы могут быть достаточно выраженными, поэтому наличие частой рвоты или рвоты «фонтаном» без примеси желчи в сочетании с потерей веса служит основанием для обследования ребенка на предмет наличия пилоростеноза.

Тактика и объем помощи при пилоростенозе на ФАПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и ЦРБ

1. Оформить подробную выписку из истории развития ребенка с указанием результатов УЗИ во время беременности.

2. Перед транспортировкой в областной центр хирургии новорожденных ввести зонд в желудок и эвакуировать содержимое, обеспечить во время транспортировки тепловой режим, в пути не кормить.

3. Новорожденный транспортируется вместе с матерью санитарным транспортом в присутствии медицинского работника.

4. Рентгенологическое исследование в ЦРБ не производить.

ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ.

Перитониты у новорожденных относятся к числу наиболее тяжелых заболеваний. Тяжесть местных и общих реакций зависит от этиологии перитонита, давности заболевания, характера и вирулентности микрофлоры, обшей реактивности организма новорожденного. Особенно тяжело перитонит протекает у недоношенных детей.

По этиологическим и патогенетическим признакам различают следующие виды перитонита.

Перфоративный перитонит

· Некротический энтероколит:

o постгипоксический;

o септический.

· Пороки развития кишечной трубки;

· Острый аппендицит,

· Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Неперфоративный перитонит

· Гематогенное и лимфогенное инфицирование брюшины;

· Контактное инфицирование брюшины:

o омфалиты,

o перифлебиты,

o флебиты.

По времени возникновения:

· Пренатальный;

· Постнатальный.

По степени распространения процесса в брюшной полости

· Разлитой перитонит,

· Отграниченный перитонит.

По характеру выпота в брюшной полости:

· Серозный

· Фибринозно-гнойный

· Гнойный

Клинические проявления перитонитов у новорожденных во многом зависят от того, возникает процесс в брюшной полости первично или является следствием острого гнойно-воспалительного заболевания органов брюшной полости или пограничных областей.

При первичных (неперфоративных) перитонитах клинические симптомы катастрофы в брюшной полости развиваются на фоне пупочного сепсиса. Обычно первыми проявлениями неперфоративного перитонита является срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, нарастающее вздутие живота, задержка стула или частый жидкий, непереваренный стул. Через несколько дней симптоматика нарастает, рвота носит застойный характер, усугубляется интоксикация, кожа приобретает серый колорит, язык обложен, сухой, тахикардия. Живот вздут с выраженной венозной сетью, может иметь место отечность и пастозность брюшной стенки в нижних отделах, а также наружных половых органов. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством, не всегда удается определить напряжение передней брюшной стенки. При перкуссии определяется притупление в отлогих местах брюшной полости, перистальтика кишечника вялая или отсутствует. В анализах крови» - умеренное повышение лейкоцитов со сдвигом формулы влево до миелоцитов. Выражена токсическая зернистость нейтрофилов, нарастает анемия, увеличен уровень щелочной фосфатазы. Развиваются нарушения водно-электролитного обмена, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия, гипогликемия. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости выявляется гидроперитонеум. При УЗИ - свободная жидкость в брюшинной полости.

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния, проявляющееся симптомами перитонеального шока: вялость, адинамия, тогда двигательное беспокойство. Кожные покровы серо-бледные, сухие, холодные. Дыхание частое, стонущее, поверхностное. Сердечные тоны приглушены или глухие, тахикардия. Живот резко вздут. Отеки или пастозность передней брюшной стенки, наружных половых органов, а иногда поясничных областей и нижних конечностей. Расширена венозная сеть брюшной стенки, может наблюдаться очаговая или тотальная гиперемия. Живот напряжен во всех отделах, пальпация его вызывает у ребенка беспокойство. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется, в нижних отделах живота и в отлогих местах - притупление перкуторного звука. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости (в вертикальном положении) определяется свободный воздух под куполами диафрагмы. В анализах крови значительный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В тяжелых случаях - токсическая зернистость нейтрофилов, повышение гематокрита, гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лечение перитонитов. Новорожденные с перитонитами без перфорации полого органа и при отсутствии таких осложнений, как абсцесс брюшной полости, флегмона брюшной стенки, спаечная непроходимость, лечатся консервативно неонатологами, и только в случае безуспешности консервативной терапии, а также развития вышеназванных осложнений подлежат оперативному лечению.

Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме ЦРБ

1. Кувезный режим с микроклиматом и увлажненным кислородом.

2. Прекратить кормление через рот, ввести желудочный зонд для декомпрессии при застойной рвоте.

3. Ввести катетер в мочевой пузырь для учета диуреза.

4. Проводить инфузионную терапию, направленную на восстановление микроциркуляции в желудочно-кишечном тракте и ликвидацию нарушений гомеостаза.

5. Парентеральное проведение антибактериальной терапии.

6. Если причина перитонита - бактериальный энтероколит, показана селективная деконтаминация (при возможности энтерального введения гентамицина (10 мг/кг в сутки) сроком 7-10 дней.

7. Проведение иммунозаместительной терапии (гипериммунные препараты).

8. Гипосенсибилизирующая терапия (витамины, ферменты) в обычных дозировках.

9. При задержке стула - медикаментозная стимуляция кишечника по общепринятой схеме (см. раздел «Спаечная непроходимость кишечника»).

10. Физиолечение: УВЧ, внутриорганный электрофорез при инфильтратах.

11. Если в течение 24-36 часов улучшения в состоянии новорожденного не происходит или появляются признаки перфорации полого органа, необходимо транспортировать его в центр хирургии новорожденных ОДКБ. Транспортировка обеспечивается реанимобилем ОДКБ или другим транспортом в сопровождении врача-реаниматолога с подробной выпиской о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях; перед транспортировкой обязательно ввести желудочный зонд с фракционной аспирацией содержимого, обеспечить возвышенное положение и надлежащий тепловой режим; все вопросы перевода решаются после предварительной телефонной консультации с центром хирургии новорожденных.

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА.

Инвагинация кишечника - это внедрение одного сегмента кишки в просвет другой.

Наиболее часто встречается илеоцекальная инвагинация, но возможны варианты тонко- и толстокишечной локализации. Данная патология присуща детям 1-го года жизни, хотя может встречаться и в более старшем возрасте.

Инвагинация кишечника - смешанная непроходимость - начинается с обтурационной и завершается странгуляцией. Причины ее возникновения разнообразны:

· недостаточность баугиниевой заслонки,

· дивертикул Меккеля,

· погрешности в проведении прикорма,

· респираторно-вирусная и начинающаяся кишечная инфекции,

· опухоли брюшной полости,

· эмбриональные спайки и тяжи в брюшной полости.

Для постановки диагноза инвагинации кишечника необходимо руководствоваться триадой симптомов:

I. наличие схваткообразных болей в животе со светлыми промежутками у ребенка грудного возраста,

II. пальпация инвагината в межприступном периоде,

III. наличие крови при пальцевом исследовании прямой кишки или кровянистые выделения.

Следует отметить, что в межприступном периоде живот мягкий, симптомы раздражения брюшины появляются только при развитии перитонита

Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.

1. При подозрении на инвагинацию необходимо срочно направить ребенка в ближайшее хирургическое отделение ЦРБ или ОДКБ.

2. Транспортировка осуществляется в возвышенном положении ребенка санитарным транспортом в сопровождении медицинским работником.

3. При гипертермии анальгетики не назначаются, охлаждение проводится физическими методами - обтирание кожи 1-3% раствором уксусной кислоты, спиртом, холодные грелки на область крупных сосудов.

4. Наличие рвоты требует введения желудочного зонда как с целью декомпрессии, так и для профилактики аспирации рвотными массами.

Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в ЦРБ

Обследование ребенка дополняется ректальным исследованием и осмотром живота под наркозом. При установлении диагноза инвагинации кишечника возможны 2 варианта лечения.

1. Консервативное расправление инвагината.

Показания:

1) возраст ребенка до 1 года;

2) впервые возникшая инвагинация;

3) давность заболевания не более 24 часов;

4) кровь в стуле - до 12 часов;

5) отсутствие симптомов перитонита;

6) уверенность в диагнозе

Методика консервативного расправления инвагината.

После введения ребенку седативных препаратов - diazepamum (диазепам, седуксен, реланиум, валиум в возрастных дозировках -0,1-0,3 мл/кг 0,5% раствора) в горизонтальном положении в прямую кишку вводится трубка с манжетой (для герметичности), соединенная через тройник с манометром и баллончиком Ричардсона. После раздувания манжеты, левая рука хирурга укладывается на брюшную стенку в проекции инвагината. С помощью баллона в толстую кишку нагнетается воздух (давление в пределах 70-90 мм рт.ст). Показателем расправившегося инвагината является исчезновение опухолевидного образования под рукой. После манипуляции через трубку опорожняют от воздуха толстую кишку, ребенку дают 50-80 мл бариевой взвеси с последующим динамическим наблюдением за общим состоянием и отхождением бария со стулом.

2. Оперативное лечение инвагинации.

Показания к операции: наличие противопоказаний к консервативному расправлению инвагината:

1. возраст старше года;

2. повторяющаяся инвагинация:

3. давность болезни более 1 суток;

4. кровь в стуле более 12 часов;

5. наличие признаков осложнений;

6. неуверенность в диагнозе;

7.безуспешная попытка консервативного расправления инвагината.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ.

Доступ - срединная лапаротомия.

При отсутствии выраженных расстройств кровообращения в кишке производится дезинвагинация с возможным отогреванием кишки. При вторичных изменениях в червеобразном отростке или дивертикуле Меккеля - показана аппендэктомия и резекция дивертикула. При гангрене кишки после ее резекции накладывается двойная или терминальная илеостома. Выполнение радикальных операций с наложением анастоомозов на этапе ЦРБ нецелесообразно. При осложнении инвагинации перитонитом, обязательным является проведение ребенку предоперационной подготовки в течение 2-3 часов (см. раздел «Перитониты»). В условиях перитонита считаем недопустимым формирование анастомозов, поэтому после резекции кишки следует ограничиться наложением илеостомы.

При улучшении состояния ребенка через 1 сутки, необходимо перевести его (после предварительного согласования) в ОДКБ. При ухудшении состояния ребенка обязателен вызов «на себя» хирурга и реаниматолога ОДКБ.

ФИМОЗ. ПАРАФИМОЗ. БАЛАНОПОСТИТ. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ.

Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным выведение головки полового члена.

У мальчиков до 2-летнего возраста крайняя плоть гипертрофирована, полностью прикрывает головку полового члена и свисает в виде избыточного кожного хоботка с узким отверстием. Мочеиспускание не нарушено. При приобретенном фимозе имеет место рубцовое сужение отверстия крайней плоти, являющегося следствием рецидивирующего воспалительного процесса в препуциальном мешке, которое приводит к нарушению мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи или баланопоститу - острому воспалению крайней плоти.

Тактика и объем помощи на ФАПе, участковой больницы и врачебной амбулатории

При уверенности в диагнозе добиться полноценного мочеиспускания в теплой ванне со слабо-розовым раствором перманганата калия. В последующем амбулаторное лечение: ванночки с марганцево-кислым калием (слабо-розовым раствором), по стихании воспаления консультация детским хирургом или урологом в ЦРБ, при невозможности - в ОДКБ.

Тактика и объем помощи в ЦРБ

При острой задержке мочи и при выраженной местной (гнойные выделения из препуциального мешка) и системной реакции организма показана госпитализация в хирургическое отделение. Консервативное лечение: местное и общее (режим, диета, антисептики, дезинтоксикация). При неэффективности лечения перевод в ОДКБ или ГДКБ№3 с проведением комплексного обследования репродуктивных органов и лечения. По купировании воспаления, наблюдение детским урологом поликлиники и оперативное лечение рубцового фимоза в плановом порядке.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти.

Возникает парафимоз вследствие насильственного оттягивания суженной крайней плоти за головку полового члена. Если при этом тут же не произвести обратного надвигания кожи крайней плоти на головку, возникает и быстро прогрессирует отек тканей, нарушающий кровообращение головки, ущемляющее кольцо становится все более ригидным. Своевременно не ликвидированный парафимоз может стать причиной некроза головки полового члена.

Тактика и объем помощи при парафимозе на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

В большинстве случаев обращение больных за медицинской помощью с парафимозом требует немедленного вправления головки. Произвести вправление головки у ребенка без общего обезболивания невозможно. Поэтому необходима тактика срочной транспортировки ребенка в ЦРБ или еще лучше, если это возможно, в специализированное отделение ОДКБ или ДГКБ№3 (имеется ввиду время транспортировки не будет больше, чем в ЦРБ). Назначается голод, асептическая повязка, обезболивающие - анальгин (metamizoli), димедрол (diphenhydramini hidrochloridum) в возрастной дозировке и транспортировка в ЦРБ.

Тактика и объем помощи в ЦРБ

В ЦРБ ребенка срочно готовят к операции и, если не удается консервативно вправить головку полового члена, то производят операцию - рассечение ущемляющего кольца крайней плоти.

Синдром отечной мошонки у детей является следствием целого ряда патологических состояний: аллергии, травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи и орхоэпидидимита.

Общими клиническими проявлениями для этой патологии являются болевой синдром, отечность и гиперемия мошонки.

Тактика и объем помощи при синдроме болезненной, гиперемированной и отечной мошонке у детей на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. При травме - холод на мошонку, асептическая повязка, обезболивание;

2. При выраженном болевом синдроме - введение наркотических анальгетиков (промедол, trimeperedini hydrochloridum 1% - 0,1 мл/ год жизни);

3. При воспалении - суспензорий;

4. Срочная транспортировка в хирургическое отделение ЦРБ, а при близком расстоянии (в пределах часа - в ОДКБ или ДГКБ№3)

Тактика и объем помощи в ЦРБ при синдроме болезненной, отечной, гиперемированной мошонки.

1. Консервативное лечение показано при ушибах яичка без напряженной гематомы, первичном орхите и орхоэпидидимите;

2. При перекруте яичка показано срочное оперативное лечение, которое производится под наркозом. После ревизии яичка заворот устраняется, оно согревается теплым физиологическим раствором, выполняется новокаиновая блокада семенного канатика от 2 до 10 мл 0, 25% раствора новокаина (прокаин гидрохлорид, procaini hydrochloridum)B зависимости от возраста; рассечение белочной оболочки осуществляется при выраженном отеке и напряжении. При перекруте неопустившегося яичка - доступ паховый, устраняется заворот, мобилизуется семенной канатик, фиксация яичка осуществляется доступным способом (в зависимости от длины семенного канатика) в функционально выгодном положении; при выраженных расстройствах кровообращения в яичке, низведение его противопоказано; нежизнеспособное яичко при наличии некроза ампутируется.

3. При травматическом разрыве яичка показано неотложное хирургическое вмешательство, доступ мошоночный, пролабирующую паренхиму яичка экономно иссекают, белочную оболочку ушивают атравматично тонким шовным материалом, общая вагинальная оболочка ушивается после удаления гематомы и свертков крови, оставляется резиновый выпускник на сутки.

4. При перекруте и некрозе гидатид необходима срочная операция мошоночным доступом с удалением гидатиды, при гнойном или гнойно-фибринозном выпоте операция заканчивается оставлением резинового выпускника, в послеоперационном периоде показан комплекс лечебных мероприятий: суспензорий, УВЧ, ацетилсалициловая кислота (acidum асеtylsalicylicum), 1/2 возрастной дозы 5-7 дней), антигистаминные препараты (димедрол - diphenhydramini hydrochloridum, пипольфен - дипразин, promethazini hydrocloridum) в возрастных дозировках, при микроциркуляторных нарушениях - реополиглюкин 10-15 мл/кг в сутки 2-3 дня, витаминотерапия, при вторичном орхите - однократное введение циклофосфана (cyclophosphamidum) 1мг/кг 1 раз, антибактериальная терапия.

УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА.

Осложнением паховой грыжи является ее ущемление, которое наиболее часто возникает у детей на первом или втором году жизни.

В грыжевых воротах могут сдавливаться находящиеся в грыжевом мешке - сальник, петли кишечника, у девочек - яичник. Клиническая картина заболевания характеризуется болевым синдромом и наличием напряженного опухолевидного образования в паховой области, резко болезненного при пальпации. В случаях ущемления петли кишки развивается картина непроходимости кишечника, при некрозе кишки - явления перитонита. Местно при осмотре грыжевого выпячивания можно выявить гиперемию и отек, что обусловлено некрозом кишки. Остро возникшая водянка семенного канатика и яичка сопровождается теми же симптомами, что и ущемленная грыжа, что, практически, не позволяет провести дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями и требует одинаковой тактики.

Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и остро возникшей водянке семенного канатика и яичка на ФАПе, участковой больницы и врачебной амбулатории

1. У детей при ущемлении грыжи категорически запрещается ручное вправление грыжевого выпячивания (особенно у девочек).

2. Необходима срочная госпитализация ребенка в ближайшее хирургическое отделение (ЦРБ, ОДКБ)

3. Перед транспортировкой и во время ее не вводить обезболивающих препаратов

Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и остро-возникшей водянке семенного канатика и яичка в ЦРБ

У мальчиков при наличии острого респираторного заболевания, пневмонии, инфекционной патологии и.д., отсутствии клиники кишечной непроходимости и перитонита, возможно консервативное лечение, если с момента ущемления прошло не более 12 часов (при точном анамнезе): вводится промедол (trimeperedini hydrochloridum) 1% - 0,1 мл на 1 год жизни, делается теплая ванна или местно тепло, придается горизонтальное положение с приподнятым тазовым концом; при этом возможно самопроизвольное вправление грыжи (ручное вправление категорически запрещено!) Если этого не происходит, то не позднее, чем через час производится операция, которая осуществляется из поперечного доступа с пластикой пахового канала по Мартынову. Плановое оперативное лечение паховых грыж производится после 6 месяцев жизни.

При остро возникшей водянке семенного канатика и яичка при невозможности провести дифференциальную диагностику с ущемленной паховой грыжей - операция ревизия пахового канала с устранением водянки и пластикой пахового канала по Мартынову.

У девочек консервативное лечение не применяется, а производится срочная операция (из-за угрозы некроза яичников), при самопроизвольном вправлении грыжи - хирургическое вмешательство в плановом порядке, не выписывая ребенка.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ.

Повреждения почек и мочевых путей наиболее часто встречаются у детей школьного возраста при падении с высоты и автомобильно-дорожных травмах. Они могут быть изолированными и в сочетаниях с повреждениями других внутренних органов и костей.

Травмы почек у детей, в абсолютном большинстве случаев, закрытые и могут сопровождаться подкапсульными гематомами, разрывами чашечно-лоханочной системы и полным размозжением почечной паренхимы, вплоть до отрыва органа.

Клиническая картина характеризуется болью в поясничной области или в животе на стороне травмы, возможна припухлость в поясничной области, при пальпации живота определяться опухолевидное образование (урогематома), здесь же резкая болезненность, положителен симптом Пастернацкого. Отмечается гематурия, при значительном заполнении мочевого пузыря свертками крови, возникает болезненное и затрудненное мочеиспускание, моча приобретает вид "мясных помоев". Тяжелые травмы сопровождаются картиной травматического шока в результате боли и кровопотери. При УЗИ выявляется состояние чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие гематомы в зоне локализации почки и паранефрального пространства, обязательно дается оценка состояния контралатеральной почки. Ценную информацию дает внутривенная урография. На рентгенограммах отсутствует контрастирование почки (при ее размозжении), и отмечается выход контраста за пределы почки в паранефральное пространство (при повреждении чашечно-лоханочной системы).

Повреждения мочевого пузыря у детей, как правило, закрытые. Они могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами костей таза и травмой других внутренних органов. При внебрюшинном разрыве - отмечается сильная боль и выбухание над лоном, моча выделяется небольшими порциями, окрашена кровью, мочеиспускание сопровождается сильнейшими болями. В случае внутрибрюшинного разрыва - боли в животе, прогрессирующее развитие симптомов перитонита с притуплением при перкуссии в отлогих местах живота. Самостоятельное мочеиспускание чаще всего отсутствует из-за поступления мочи в брюшную полость. От дифференцировать вне- от внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря позволяет цистография или введение воздуха в мочевой пузырь, что выполняется в предоперационном периоде.

Разрывы уретры чаще связаны с переломами костей таза, однако могут быть и изолированными. Различают разрывы неполные (слизистая оболочка сохранена), полные (повреждены все слои, включая слизистую оболочку) и отрывные (отрыв уретры от мочевого пузыря). Типичным симптомом является задержка мочи, несколько позже - частые болезненные безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Возможны кровянистые выделения из наружного отверстия уретры. В последующем же отмечается нарастание парауретральной гематомы и мочевой инфильтрации, что проявляется отеком промежности и мошонки.

Тактика и объем помощи при повреждении почек и мочевых путей на ФАПе

1. Дети с подозрением на повреждение почек и мочевых путей в обязательном порядке должны транспортироваться в ближайшую больницу, где имеется хирургическое отделение.

2. Перед транспортировкой необходимо исключить кормление, так как возможна травма органов брюшной полости, ввести зонд в желудок, при наличии раны - наложить асептическую повязку; на живот, на поясничную область или промежность положить грелку с холодной водой или пузырь со льдом.

3. Обезболиванию подлежат только дети с клиническими проявлениями шока (бледность кожных покровов, тахикардия, жажда, возбуждение или заторможенность, что соответствует эректильной или торпидной фазе травматического шока), вводятся наркотические анальгетики (промедол - по 0,1 мл в/в на год жизни, а при невозможности венного доступа - в/м).

4. Седативная терапия проводится только при сильном возбуждении на фоне других симптомов шока и достигается введением диазепам (diazepam -реланиум, сибазон, седуксен - по 0,1 мл/кг в/в или ГОМК по 50-100 мг/кг;

5. Транспортировка осуществляется фельдшером в положении ребенка лежа, а при переломах костей таза - на щите в положении «лягушки».

Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в участковой больницей врачебной амбулатории

1. Необходимо выполнить объем лечебных мероприятий, не выполненных на ФАПе

2. При наличии артериальной гипотонии обязательным является в/в введение жидкостей, обязательно их введение при других симптомах шока, независимо от уровня кровяного давления, с этой целью используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин 15-20 мл/кг за 20-30 минут), физиологический раствор или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль,квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30-40 мл/кг/час, инфузию следует проводить в течение всего времени транспортировки в ЦРБ или ОДКБ по принципу «куда ближе».

Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в ЦРБ

1. Ребенок, находящийся в тяжелом состоянии, на носилках доставляется в реанимационный зал или операционную, где ему катетеризируется подключичная вена для проведения инфузионной терапии, катетеризируется мочевой пузырь (кроме больных с разрывом уретры);

2. При наличии симптомов шока осуществляется весь комплекс противошоковых мероприятий (см. соответствующие разделы);

3. Консервативное лечение при травмах почек показано в тех случаях, когда при УЗИ и на урограммах отсутствуют признаки проникающих повреждений; следует помнить, что прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, является показанием к экстренной операции, что объясняется продолжающимся кровотечением.

4. При травмах почек операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При изолированной травме - люмботомным доступом, а при сочетании с травмой органов брюшной полости - путем срединной лапаротомии.

5. При операции на почках необходимо стремиться к выполнению органосохраняющих операций: имеющиеся размозженные участки экономно удаляют, а имеющиеся разрывы паренхимы и лоханки ушивают кетгутом. При отрыве мочеточника необходимо восстановить его целостность и наложить нефростому; при размозжении почки или отрыве сосудистой ножки выполняют нефрэктомию с ушиванием мочеточника, паранефральное пространство во всех случаях дренируется тампоном, резиновой или полихлорвиниловой трубками.

6. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря его обнажают нижним внебрюшинным поперечным доступом и опорожняют, после вскрытия стенки рану ушивают 2-х или 3-х этажным кетгутовым швами, после чего накладывают цистостому. При локализации дефекта в области шейки мочевого пузыря, с целью предотвращения рубцовой стриктуры уретры, необходимо через уретру в мочевой пузырь провести постоянный катетер. При внутрибрюшинных разрывах вмешательство осуществляется нижним лапаротомным доступом. После ревизии органов брюшной полости и осушения ее, рану мочевого пузыря ушивают 2-х рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, а в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер, который проводится через уретру; при выраженном мочевом перитоните операция заканчивается наложением эпицистостомы.

7. При травмах уретры, а они в абсолютном большинстве случаев происходят при переломах костей таза, не рекомендуется проводить оперативное лечение в условиях ЦРБ: такие дети (при их транспортабельности) нуждаются в переводе их во второе хирургическое отделение ОДКБ или урологическое отделение ДГКБ№3, где им производится шов уретры и репозиция костей таза. В случае нетранспортабельности ребенка необходимо наложить цистостому или обеспечить вызов "на себя" хирурга и анестезиолога из ОДКБ. Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом; при себе иметь подробную выписку о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;

8. Детей, оперированных по поводу тяжелых травм мочевыводящей системы, на 2-3 сутки после хирургического вмешательства при улучшении состояния необходимо перевести в специализированное отделение ОДКБ после предварительной договоренности:. При ухудшении состояния - обеспечить вызов "на себя" анестезиолога и хирурга из ОДКБ.

9. Повторные операции на почках и мочевых путях в условия ЦРБ не производятся.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА.

Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Причины почечной колики весьма разнообразны - камни, опухоль, свертки крови, слизи, гноя, внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Клиническая картина почечной колики имеет возрастные особенности. Чем моложе ребенок, тем менее отчетливой оказывается локальная симптоматика и более выраженными - общие симптомы. Появление почечной колики у детей раннего возраста сопровождается резким двигательным беспокойством, дети мечутся в кровати, сучат ножками, жалуются на боли по всему животу без отчетливой локализации. Живот резко вздут, напряжен, появляется рвота, задержка стула, повышается температура тела. У детей старшего возраста почечная колика имеет более характерные проявления - боли в поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочеточника, подвздошную область, половые органы и по ходу бедра.

Тактика и объем помощи при почечной колике на ФАПе

Так как клиника почечной колики у детей раннего возраста напоминает клинику острого живота, это определяет и тактику на ФАПе - т.е. транспортировка в хирургическое отделение ЦРБ или ОДКБ. Перед транспортировкой при уверенности в диагнозе показано обезболивание и введение литических препаратов, очень эффективна литическая смесь: анальгин (metamizoli, noramidoperinmethansulfonat-natrium) 50% р-р -0,1 мл/год жизни, димедрол (diphenhydramini hydrochloridum) 1% р-р- 0,1 мл/год жизни и папаверин гидрохлорид (papaverini hydrochloridum) 2% р-р в дозе 0,2- 0,3 мг/кг массы тела.

Тактика и объем помощи при почечной колике в ЦРБ

При поступлении в ЦРБ ребенка госпитализируют в хирургическое отделение, проводят специальные методы исследования: УЗИ почек, урографию, по показаниям инструментальные методы исследования. Лечение в большинстве случаев консервативное: горячие ванны, инъекции aтропинa(atropini sulfas) и промeдoлa(trimeperediш hidrochloridum), новокаиновую блокаду. При безуспешности консервативных методов лечения перевод в специализированное отделение ОДКБ.

Тактика и объем помощи при почечной колике в специализированном урологическом отделении

Обследование и лечение в полном объеме в зависимости от причины и характера патологии, вызвавшей почечную колику (литотрипсия, оперативное лечение - пиело- уретеро- цисто- литотомия).

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА.

Инородные тела дыхательных путей часто встречаются у детей самой младшей возрастной группы - до 3 лет (около 60%), на дошкольный возраст приходится до 25% и на школьный - около 15%.

В преобладающем большинстве случаев аспирируются инородные тела органической природы (до 90%) и значительно реже неорганические.

Клиническая картина зависит от уровня локализации инородного тела истепени выраженности дыхательных расстройств.

Инородные тела гортани. Характерно острое начало на фоне полного благополучия, коклюшеподобный кашель, цианоз, инспираторная одышка, стридор с максимумом звучания на уровне гортани, осиплость голоса, вплоть до афонии.

Инородные тела трахеи. Начало внезапное с указанием на возможную аспирацию, лающий, мучительный, переходящий в рвоту кашель, цианоз, стридорозное дыхание, явления нарастающей асфиксии. При мигрирующих инородных телах выслушивается симптом «хлопка» в результате ударов аспирированного предмета о бифуркацию трахеи и спазмированные голосовые связки.

Инородные тела бронхов. Характерен внезапный, надсадный кашель с возможным указанием на аспирацию, кратковременный приступ удушья и цианоза, беспокойное поведение ребенка.

Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Необходимо опустить ребенка головой вниз в сочетании с сильными постукиваниями ладонью между лопатками.

2. Ввести транквилизаторы диазепам - diazepam (реланиум, сибазон, седуксен)в возрастных дозировках (0,1 - 0,2 мл/кг).

3. При отсутствии симптомов нарастающей асфиксии, транспортировать ребенка в положении полусидя в ЦРБ, транспортировка осуществляется фельдшером или врачом.

4. В случае нетранспортабельности больного обязателен вызов «на себя» реаниматолога и ЛОР-врача ЦРБ с инструментарием для проведения прямой ларингоскопии (инородные тела гортани) и интубации трахеи (инородные тела трахеи).

Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в ЦРБ

Обследование ребенка дополняется обзорной рентгенографией органов грудной клетки, которая позволит выявить локализацию рентгеноконтрастного инородного тела. При рентгенонеконтрастных инородных телах можно обнаружить зоны сегментарных и долевых ателектазов, а при наличии клапанного механизма на уровне сегментарного, долевого или главного бронхов - вздутие соответствующего участка легочной ткани.

1. При инородных телах гортани показана прямая поднаркозная ларингоскопия с удалением инородного тела, которая производится ЛОР врачом.

2. При инородных телах трахеи с выраженными дыхательными расстройствами необходима срочная интубация трахеи с продвижением инородного тела в один из главных бронхов, после чего интубационная трубка либо подтягивается к области бифуркации трахеи, либо проводится в главный бронх, свободный от инородного тела.

3. При инородных телах дыхательных путей без выраженных дыхательных расстройств показано введение транквилизаторов диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) в возрастных дозировках.

4. Все дети, которым оказывалась помощь (кроме тех, у которых удалено инородное тело гортани) являются нетранспортабельными, поэтому необходимо срочно вызвать «на себя» специализированную бригаду ОДКБ в составе хирурга - бронхолога и анестезиолога для удаления инородного тела.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА.

До настоящего времени среди общего числа отравлений большой удельный вес у детей занимают отравления химическими веществами прижигающего действия (кислоты, щелочи, кристаллы перманганата калия). По данным специализированных центров по лечению отравлений в России, отравления прижигающими ядами составляют до 51% от общего числа наблюдений, а больничная летальность при них приближается к 17%.

Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляет экзотоксический шок, а также послеожоговый рубцовый стеноз пищевода. Последний нередко приводит к инвалидизации пациентов и требует длительного бужирования или выполнения у них объемных хирургических вмешательств, сопряженных с большим риском для жизни.

Шок при острой химической болезни характеризуется тяжелым общим состоянием, нарушением психики при сохранном сознании, похолоданием и цианотическим оттенком кожных покровов, одышкой, тахикардией, снижением или повышением артериального давления, снижением или отсутствием диуреза. При ожоге верхних дыхательных путей появляется шумное, хриплое дыхание, одышка, периоральный или разлитой цианоз. Необходимо отметить, что результаты лечения данного контингента больных находятся в прямой зависнет от сроков оказания первой помощи и качества проводимых мероприятий.

Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Зафиксировать время, прошедшее с момента отравления.

2. определить наличие симптомов токсикоза и экзотоксического шока; сообщить в ЦРБ о поступлении ребенка, а при наличии симптомов шока вызвать на себя реаниматолога ЦРБ;

3. обязательно ввести в/м или в/в наркотические анальгетики с целью обезболивания (промедол 1%, морфина гидрохлорид 1%-0,1 мл/год жизни;

4. ввести в/м или в/в глюкокортикоиды - преднизолон, дексометазон (0,3-0,5 мл/кг);

5. ввести атропин, но-шпу, папаверин (спазмолитики) в возрастных дозировках;

6. обязательно провести зондовое промывание пищевода и желудка в сроки до 3-х часов от момента отравления по следующей методике:

7. Желудочный зонд, предварительно смазанный жировым раствором, через рот или носовой ход без усилия вводится в желудок. Длина введения зонда - от края зубов, через область носа, наружного слухового прохода до нижнего края грудины. Промывание производится лежа на боку, с опущенным головным концом. Для промывания берется дистилированная вода (можно использовать обычную воду для питья) с температурой не более 23-25° С. Объем жидкости для промывания желудка и пищевода составляется из расчета 1 литр на 1 год жизни, но не более 10 литров. При отравлении перманганатом калия готовится раствор аскорбиновой кислоты 5-10 ампул 5% аскорбиновой кислоты на 1 литр раствора. Первая порция введенной жидкости должна соответствовать 1/2 возрастного объема желудка: до 1 года 110-120 мл, до 2-3 лет 200-250 мл, до 4-лет 300-350 мл, до 6-7 лет 350-400 мл. более 7 лет 450-500 мл; последующие вводимые объемы жидкости должны соответствовать возрастному объему желудка: до 1 года-200 мл, до2-3 лег 350-400мл, до 4-5 лет 500-600 мл, до 6-7 лет 600-700 мл, более 7 лет 600-700 мл.. Объем вводимой и выведенной жидкости строго контролируется! После введения ½ рассчитанного объема необходимо приступить к промыванию пищевода. С этой целью, после введения очередной порции жидкости в желудок, производится стимуляция рвоты путем нажатия на корень языка, и жидкостью из желудка промывается пищевод. Эта процедура, повторяется до полного расхода рассчитанной для ребенка жидкости.

8. Следует помнить, что сохраняющийся запах уксусной кислоты, розовый цвет промывных вод при отравлении перманганатом калия, не является показанием для дальнейшего промывания, а наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка и пищевода;

9. при бессознательном состоянии ребенка и выраженных явлениях экзотоксического шока необходимо вызвать реаниматолога «на себя», зонд из желудка не убирается (как и при отсутствии шока) и больной транспортируется в ЦРБ с зондом для профилактики аспирации в сопровождении медицинского работника.

10. В тех случаях, когда ребенок поступает через 24 часа от момента отравления и при этом отсутствуют проявления токсикоза, а расстояние от лечебного заведения до областного токсикологического центра меньше, чем до ЦРБ, ребенка необходимо транспортировать на этап специализированной службы после оказания симптоматической терапии (обезболивание) без промывания желудка;

11. При непредвиденной задержке на одном из этапов необходимо проведение интрагастральной инфузионной терапии (через зонд) с использованием физиологического раствора, раствора 5% глюкозы; скорость введения жидкости впервые 30 минут- 3 мл/кг, в дальнейшем, при наличии диуреза - 5мл/кг каждые 30 минут; следует помнить, что интрагастральная инфузионная терапия проводится только после промывания желудка и пищевода.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: