Глава 1. Лечебные факторы в групповой терапии

Как действует групповая терапия? Если мы сможем достаточно точно и определенно ответить на этот «простой» вопрос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее волнующим и спорным проблемам психотерапии. Если выделить те факторы, которые имеют решающее значение в процессе терапии, это может дать терапевтам рациональную основу для выработки своей тактики и стратегии.

Я полагаю, что терапевтические изменения являются в высшей степени сложным процессом и что он происходит через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, которые я буду рассматривать как «лечебные факторы». Как известно, сложное состоит из простого, а целостный феномен — из составляющих его процессов, поэтому я начну с описания и обсуждения этих фундаментальных факторов.

С моей точки зрения, лечебные факторы делятся на одиннадцать базовых категорий:
1. Внушение надежды.
2. Универсальность.
3. Сообщение информации.
4. Альтруизм.
5. Корректирующий анализ влияния родительской семьи.
6. Развитие социализирующих техник.
7. Имитационное поведение.
8. Интерперсональное влияние.
9. Групповая сплоченность.
10. Катарсис.
11. Экзистенциальные факторы.

В этой главе мы обсудим первые семь факторов. Факторы «интерперсональное влияние» и «групповая сплоченность» являются настолько важными и сложными, что мы рассмотрим их отдельно. Об «экзистенциальных факторах» речь пойдет в четвертой главе, в контексте изложения соответствующего материала. Поскольку «катарсис» неразрывно связан с другими лечебными факторами, он также будет освещен в четвертой главе. Надо иметь в виду, что, хотя мы и рассматриваем все эти факторы по отдельности, они взаимосвязаны друг с другом: ни один из них не существует и не действует сам по себе.
Некоторые из этих факторов относятся к самому процессу лечения, в то время как другие могут рассматриваться как его условия. Хотя отдельные лечебные факторы действуют в терапевтических группах всех типов, их взаимодействие в разных группах может протекать по-разному; факторы, являющиеся второстепенными или скрытыми в одних группах, могут оказаться первостепенными или открытыми наблюдению в других. К тому же на пациентов в одних и тех же группах могут воздействовать совершенно разные наборы лечебных факторов. По существу, терапия затрагивает сферу глубинных человеческих переживаний и, следовательно, может осуществляться бесчисленным количеством способов (подробнее об этом я пишу в четвертой главе).

Предложенный мной список лечебных факторов основывается на моей клинической практике, на опыте других терапевтов, на впечатлениях пациентов, успешно завершивших курс лечения в группе, на соответствующих системных исследованиях. В то же время надо признать, что ни одно из этих оснований нельзя считать бесспорным, а свидетельства руководителей группы и ее членов достаточно объективными, равно как нельзя считать нашу исследовательскую методику совершенной и применимой для всех случаев.

Групповые терапевты предлагают разнообразные и внутренне противоречивые перечни лечебных факторов (см. главу 4). Без всякого сомнения, их можно считать бескорыстными и неангажированными обозревателями. Все они потратили время и силы на то, чтобы добиться определенных терапевтических результатов, и их мнения по тому или иному вопросу в большей степени определяются их собственным опытом. Даже среди терапевтов, разделяющих одни и те же убеждения и употребляющих одни и те же термины, может не быть единого мнения о том, почему у пациентов наступает улучшение. Недавно я и мои коллеги, изучая группы встреч, обратили внимание на то, что многие руководители групп, добившиеся успеха, объясняют его факторами, не имеющими никакого отношения к терапевтическому процессу; например, техникой «горячего стула», или невербальными упражнениями, или непосредственным влиянием своей личности (см. главу 14). Но это нас не удивляет — история психотерапии изобилует врачами, которые могли эффективно лечить, но не могли объяснить причины этого. Иной раз у нас, терапевтов, «опускаются руки», настолько остро мы чувствуем, что зашли в тупик. У кого из нас не было пациента, у которого совершенно необъяснимым образом наступало общее улучшение состояния?

Опрашивая пациентов групповой терапии в конце курса лечения, мы можем получить данные о том, какие лечебные факторы, с их точки зрения, оказали на них наиболее позитивное воздействие, а какие наименее; кроме того, в течение самого курса лечения пациенты могут сообщать нам на каждом занятии о тех моментах, которые показались им наиболее важными. Для получения этих сведений можно использовать метод интервью или любой другой метод сбора данных. Но надо иметь в виду, что оценки пациентов — это субъективные оценки. Разве не будут пациенты отмечать факторы, лежащие на поверхности, и естественным образом, игнорировать запредельные для их понимания сущностные факторы лечения? Разве на их ответы не будут влиять факторы, не поддающиеся нашему контролю? Например, сообщаемые им сведения могут носить печать личного отношения к терапевту или к группе. (Исследования показали, что через четыре года после окончания курса лечения бывшие пациенты оказались способными более трезво рассуждать о негативных моментах своего пребывания в группе, чем будучи опрошенными сразу после окончания курса.)

Поиски лечебных факторов, которые могли бы стать общепризнанными, затруднены еще и тем обстоятельством, что переживания, которые испытывает пациент в группе, носят весьма личный характер; исследования показали, что одни и те же события, происходящие в группе, разные люди воспринимают и переживают очень по-разному. Какой-либо опыт может быть важным и полезным для одних членов группы, но в то же время бесполезным и даже вредным для других.

Несмотря на это, сообщения пациентов представляют собой богатый и сравнительно неразработанный источник информации. В конце концов, этот опыт принадлежит им и только им, и чем дальше мы отойдем от переживаний пациента, тем более выхолощенными будут наши выводы. Да, существуют факторы, несомненно влияющие на процесс лечения пациента, которые он не в состоянии познать, но из этого не следует, что мы не должны не брать в расчет то, что говорят пациенты. По своему опыту я знаю, что информативность и точность сообщения пациента во многом зависят от того, как его спрашивают. Чем глубже спрашивающий способен войти во внутренний мир переживаний пациента, тем более ясным и осмысленным становится его (пациента) сообщение. Чем больше спрашивающий способен на время «забыть» о своем исследовательском интересе, тем большего доверия пациента он добьется и сможет, более чем кто-либо, понять его внутренний мир.

Кроме мнения терапевта и сообщений пациента существует третий важный подход к определению лечебных факторов: метод систематических исследований. Обычная исследовательская стратегия состоит в соотнесении серий вводимых в терапию переменных факторов и тем, что происходит с пациентом «на выходе». Устанавливая соответствия между вводимыми в терапию переменными факторами и успешным результатом, можно проявить причинно-следственные зависимости и начать описывать лечебные факторы. Но как бы то ни было, исследовательский подход не безупречен. В нем много своих проблем: измерение того, что происходит «на выходе», не имеет четких критериев, равно проблематичен отбор и измерение вводимых в терапию переменных факторов (обычно точность измерения прямо пропорциональна тривиальности переменного фактора).

Я использовал все эти методы, чтобы определить лечебные факторы, обсуждаемые в этой книге. Я не представляю эти факторы как окончательные; скорее, я предлагаю их как некие заготовки, некие направляющие, которые могут быть проверены и развиты другими исследователями. Со своей стороны я удовлетворен тем, что вывел их на основании лучших из имеющихся в моем распоряжении доказательств и создал основания для эффективного подхода к терапевтическому процессу.

Внушение надежды

Внушение надежды и укрепление в ней является решающим лечебным фактором во всех психотерапевтических системах; не только потому, что это позволяет удерживать пациента в группе и, следовательно, лечить его, но еще и потому, что сама вера в исцеление может быть терапевтически эффективной. Исследования показали — чем больше пациент надеется на то, что ему помогут, тем результативнее терапия. Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убежденностью в том, что ему помогут.

В каждой терапевтической группе есть люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Пациенты длительное время контактируют с членами группы, у которых произошло улучшение. Они также часто сталкиваются с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении. Хадден в своем описании работы с группой гомосексуалистов доказывает, что в группе обязательно должны присутствовать люди, находящиеся на разных стадиях выздоровления. Мне часто приходилось слышать, как пациенты, закончившие курс лечения, говорили о том, насколько важно для них было видеть улучшения, происходившие у других. Групповые терапевты ни в коем случае не должны упускать возможность опираться на этот фактор, периодически обращая внимание пациентов на те улучшения, которые произошли у других членов группы. Нередко бывает так, что участники терапевтической группы сами начинают свидетельствовать перед новыми ее членами о пользе занятий.

Не менее важной является вера терапевта в себя и в эффективность своей группы. Я убежден, что смогу помочь любому пациенту, который обратится ко мне за лечением и останется в группе, по крайней мере, в течение шести месяцев. Во время первой встречи с пациентом я стремлюсь поделиться с ним своей уверенностью и стараюсь передать ему свой оптимизм.

Некоторые из групповых терапевтов специально акцентируют внимание на моменте внушения надежды. Большая часть собраний Общества Реабилитации и общества Анонимных Алкоголиков посвящена свидетельствам их членов. Члены Общества Реабилитации отчитываются о тех случаях, когда им в стрессовых ситуациях удалось избежать нервного перенапряжения, применив разработанные в этом сообществе методы. Достигшие успеха члены общества Анонимных Алкоголиков на каждом собрании рассказывают истории своего падения и своего спасения. Очень сильным фактором воздействия в обществе Анонимных Алкоголиков является то обстоятельство, что все его руководители — бывшие алкоголики. Синанон также поддерживает надежду своих пациентов, привлекая к руководству тех, кто смог преодолеть свою тягу к наркотикам. У пациентов развито убеждение, что их может понять только тот, кто прошел той же дорожкой и смог найти дорогу назад.

Универсальность

Многие пациенты приходят к терапевту очень обеспокоенные мыслями о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий. В этом, конечно, есть доля правды, поскольку многие пациенты имеют свои собственные «наборы» воздействующих на них стрессовых факторов и того, что скрыто у них в подсознании. Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в межличностном общении, с недостижимостью искренности и раскрепощенности в интимных отношениях. В групповой терапии, особенно на ранних ее стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает других членов группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего мира, и начинается процесс, который можно назвать «Добро пожаловать к людям», или «Мы все в одной лодке», или — более клинически — «Страдание любит компанию».

Ни один поступок, ни одна мысль не могут быть совсем недоступны опыту других людей. Я слышал, как члены группы признавались в таких действиях, как инцест, воровство, растрата, убийство, попытка к самоубийству и даже в более ужасных вещах. Но я видел, что остальные члены группы не зарекались от этого. Еще Фрейд отмечал, что стойкие табу (против отцеубийства и инцеста) были созданы именно потому, что подобные импульсы свойственны глубинной природе человека.

Этот фактор помощи не ограничивается рамками групповой терапии. Универсальность играет роль и в индивидуальной терапии, несмотря на то что здесь существует меньше возможностей для консенсуса. Однажды я обсуждал с пациентом его шестьсотчасовой опыт индивидуального анализа с другим терапевтом. Когда я спросил его о наиболее важном событии, происшедшем за это время, он вспомнил эпизод, когда он был глубоко огорчен своими чувствами по отношению к матери. Несмотря на противодействие сильных позитивных чувств, его преследовало навязчивое желание ее смерти, поскольку в этом случае он получал очень крупное наследство. Его аналитик прокомментировал это просто: «Похоже, это то, что мы создали». Такое утверждение не только принесло пациенту существенное облегчение, но в будущем дало ему возможность использовать свою амбивалентность для творчества.

Несмотря на сложность человеческих проблем, определенные общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены терапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». Проиллюстрирую это на примере: в течение многих лет я приглашал участников Т-групп (см. главу 14), чтобы привлечь их к задаче «высшей секретности». Членов группы просили анонимно написать на листочке свой главный секрет, — то, чем они совершенно не хотели бы делиться с группой. Секреты оказывались поразительно похожими друг на друга: все они относились к одной из двух доминирующих тем. Самый распространенный секрет — глубокое убеждение в своей неадекватности, — ощущение того, что если бы другие знали автора секрета по-настоящему, то им открылись бы его некомпетентность и интеллектуальная несостоятельность. Чуть реже встречается глубокое чувство отчуждения, люди сообщают, что они не могут по-настоящему заботиться о других людях или любить их. На третьем месте, среди наиболее популярных секретов, стоят различного рода сексуальные секреты, например страх перед гомосексуальными наклонностями. Та же картина наблюдается у тех, кто относится к категории пациентов. Почти всегда переживания пациентов связаны с глубоким беспокойством по поводу чувства собственного достоинства и межличностных отношений.

Универсальность, подобно другим лечебным факторам, не может рассматриваться сама по себе. Поскольку пациенты осознают свое сходство с остальными и разделяют их глубинные переживания, они получают пользу от их поддержки и переживают катарсис (см. главу 3, «Групповая сплоченность»).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: