Проблемы доказательной медицины

Вопросы для отработки на практическом занятии:

1. Перечень и характеристика основных электронных баз данных медицинских исследований.
2. Характеристика основных разделов Кокрановской электронной библиотеки.
3. Основные этапы и принципы отбора исследований для составления систематического обзора (задачи 2,3,4).
4. Показатели результатов исследований и способы представления результатов метаанализа (Задачи 5,6,7).
5. Сравнительная характеристика систематического обзора и метаанализа (Задачи 1,2,3).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины.

2. Источники поиска доказательной информации. Основные базы данных.

3. Принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека.

4. Определение и основная характеристика систематических обзоров:

o Зачем они нужны?

o Как их делают?

o Где их найти?

o Кто их использует?

o Что их результаты означают для врача и пациента?

5. Понятие и основные типы мета-анализа.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ:

1. Решение тестовых заданий.

2. Решение ситуационных задач.

3. Работа со справочниками.

4. Работа с формулярными списками.

АННОТАЦИЯ:

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета МакМастер в Торонто. В буквальном переводе - «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно-обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина». Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента.

Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. В научно обоснованной медицине принятие решений опирается только на достоверные факты. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка. Многие врачи полагают, что они в своей практике ориентируются на реальные научные факты. В действительности, большинство клиницистов при принятии решений полагается на интуицию или на общепринятую практику. Не зная принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики. Именно доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений.

Кому и зачем это нужно?

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа.

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

· глобализация информационных процессов;

· большое количество проводимых биомедицинских исследований;

· широкий спектр лекарственных средств на фармацевтических рынках;

· увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн. статей ежегодно)

· остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины:

· необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;

· выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Следовательно, существует необходимость обобщения биомедицинских знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах новейших исследований.

Область применения

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований. При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего, они применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

· определение задач, стоящих перед врачом;

· описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);

· алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

· лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);

· осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

Внедрение систем стандартизации в здравоохранении:

· сфера обращения ЛС;

· разработка и применение медицинской техники;

· разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);

· разработка и использование протоколов в страховой медицине;

· определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

Достоверно или нет?

Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

· Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

· Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.

· Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.

· Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке:

1) рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

2) нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

3) нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случай—контроль»;

6) перекрестное клиническое испытание;

7) результаты наблюдений;

8) описание отдельных случаев.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: