МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ

Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становится активным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее забо­левание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой -то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.

2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кашель

Ø сухой или с мокротой;

Ø время появления кашля: утром, вечером, ночью;

Ø постоянный или периодами;

Ø характер кашля: тихий, громкий, лающий.

Мокрота

Ø количество за сутки;

Ø количество в различное время суток;

Ø как откашливается: легко, с трудом;

Ø консистенция и цвет мокроты;

Ø запах мокроты.

Кровохарканье

Ø интенсивность: прожилки или чистая кровь;

Ø количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);

Ø цвет крови: алая или темная;

Ø частота кровохарканья.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: