Фрагмент истории болезни

Кречетова Ивана Петровича

301 ОВКГ, пульмонологическое отделение, 12 палата

301 группа лечебного факультета

студент Чешев Г. В.

ХАБАРОВСК, 2010г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Кречетов Иван Петрович, 56 лет.

Место жительства: г. Хабаровск,

Краснореченская д. 121, кв. 52.

Место работы: в/ч 456, слесарь.

Дата призыва

Дата госпитализации 15/01/10г.

29.01.10г. ЖАЛОБЫ:

- на умеренный кашель, преимущественно в утренние часы, со светлой легко отделяемой мокротой до 30 мл в сутки без запаха;

- одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 3 пролета лест­ницы обычным шагом).

ANAMNESIS MORBI

Заболел остро, 15 января 2010 года после переохлаждения (накануне 13 января был на рыбалке) появился озноб, поднялась температура до 39 градусов, появились боли в правой половине грудной клетки, усилива­ющиеся при глубоком дыхании, резко выраженный кашель со светлой мокро­той до 50 мл в сутки, одышка в покое. Больной принял 2 таблетки аспи­рина, самочувствие не улучшилось, была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи заподозрил воспаление легких, и больной в экстренном по­рядке был доставлен в приемное отделение 301 ОВКГ. В приемном отделении больному было проведено рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ крови, анализ мочи, диагноз воспаления легких был подтвержден, и в этот же день, 15 января, он был госпитализирован в пульмонологическое отделение 301 ОВКГ. В отделении назначено лечение: антибиотики, отхаркивающая микстура, физиолечение. Самочувствие боль­ного уже 17 января значительно улучшилось: нормализовалась температу­ра, значительно уменьшились боли в грудной клетке, уменьшился кашель, постепенно исчезла одышка в условиях покоя. Последние 3 дня чувствует себя в привычном состоянии здоровья.

У больного сохраняется небольшой кашель со светлой мокротой до 30 мл в сутки. При более тщательном опросе удалось установить, что такой кашель для больного является привычным, существенно его не беспокоит и наблюдается более 20 лет. Последние 5 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке, но по этому поводу к врачам никогда не обращался.

ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Хабаровске, в детстве рос и развивался нормально. За­кончив ПТУ, много лет работал машинистом, последние 4 года работает слесарем. Работа чаще всего была связана с повышенной запы­ленностью, загазованностью. Служил в армии. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия хорошие. Питание достаточное, регу­лярное. Курит с 10-летнего возраста до пачки сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

В детстве перенес краснуху, в 1959 году - аппендэктомию, в 1973 го­ду - острый гастрит. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ не было. Кровь не переливали, донорство отрицает. Прививка от дифтерии проводилась в 1996 году. В контакте с инфекционным больным не был, за границу не выезжал.

STATUS PRAESENS

Температура 36,6 градуса. Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, контактен, органы чувств сох­ранены, пользуется очками + 2Д. Выражение лица спокойное, область шеи не изменена, щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.

Нормостенического телосложения (рост 178 см, вес 69 кг, эпигастральный угол- 90 град.), удовлетворительного питания. Кож­ные покровы обычного цвета и влажности, чистые. Кож­ный пигмент распределен равномерно. Тургор кожи соответствует возрас­ту. Имеется рубец в правой подвздошной области (8 см) белесоватого цвета. Волосы, ногти без особенностей. Склеры обычного цвета, конъюнктивы красные, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (складка на уровне пупка 1,5 см), распределена равномерно. Периферических отеков нет. В подчелюстных областях справа и слева пальпируются лимфатические узлы размером до 0,5 см, единичные, мягкие, безболезненные, под­вижные, с гладкой поверхностью, кожа над ними не изменена. В осталь­ных группах лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, пальпация мышц безболезненна, сила симметричная. Внешне суставы не изменены, пальпаторно болезненности нет, температура симметричная, активные и пассивные движения во всех суставах в пол­ном объеме. Костных деформаций нет.

О Р Г А Н Ы Д Ы Х А Н И Я

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Болевые ощуще­ния в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания брюшной, 20 дыханий в одну ми­нуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболез­ненная. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа, над другими симметричными от­делами проводится равномерно. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

При сравнительной перкуссии легких справа в подлопаточной области притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью опре­деляется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положе­ние верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на 3 см латеральнее уровня 7 шейного позвонка. Нижние границы легких:

топографические линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5 межреберье -

средне-ключичная линия 6 ребро -

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночные линии- на уровне 11 грудного позвонка.

Суммарная подвижность нижнего легочного края:

топографические линии справа слева

среднеподмышечная линия 7 см 7 см

лопаточная линия 4 см 4 см.

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, в подлопаточной области справа- дыхание бронхиальное, звучная крепитация; бронхофония здесь усилена, над другими симметричными отделами грудной клетки проводится равномерно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Причиной госпитализации в данном случае послужил ост­рый воспалительный процесс в легких. Это подтверждают сведения из исто­рии заболевания: острое начало после переохлаждения с выраженным каш­лем, болями в грудной клетке, данные рентгенологического обследования, эффективность антибактериальной терапии. При физикальном исследова­нии на момент осмотра: отставание правой половины грудной клетки в дыхании, в подлопаточной области справа: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, здесь же аускультативно бронхиальное дыхание и звучная крепитация. Все это указывает на воспа­лительный процесс в нижней доле правого легкого. Наличие жесткого дыхания, сухих хрипов свидетельствует о пораже­нии бронхов. На это же указывает и кашлевой анамнез с утренним туале­том бронхов, а длительность этого анамнеза позволяет думать, что про­цесс в бронхах хронический. Поражение бронхов в дан­ном случае должно рассматриваться как фоновое заболевание. Хроническо­му поражению бронхов у данного больного способствовало многолетнее ку­рение, работа в условиях запыленности и загазованности.

Одышка, которую испытывает больной при умеренной физической наг­рузке, свидетельствует о начальных проявлениях легочной недостаточнос­ти.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: