Предоперационный эпикриз

12 Следующая ⇒

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Дата осмотра 19 декабря 2013		Время осмотра

Жалобы при поступлении:
на жгучие боли за грудиной, при интенсивной физической нагрузке, купирующиеся в покое через 2-3 минуты.

Анамнез заболевания:
Считает себя больным с августа 2011 года, когда появились жгучие боли за грудиной при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха. К врачу не обращался, не лечился. Спустя 2 недели в связи с нарастанием ангинозных болей вызвана СМП. Доставлен в приемный покой БСМП, госпитализирован в кардиологическое отделение БСМП в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. Инфаркт миокарда без Q передне-боковой стенки ЛЖ. ГБ Ш, риск 4. Н1. В стационаре проводилось лечение - инфузия, гепарин 5 тыс ед х 4р/д, меторолол 25 мг х 3р/д, зилт 75 мг, аторис 20 мг, нитросорбид 0,1 мг х 3р/д, на фоне чего состояние улучшилось, выписан под дальнейшее наблюдение кардиолога по месту жительства. В последующем курс лечения получал в гор.больнице №1. Выписан с рекомендацией дообследования (проведение коронарографии) и постоянного приема - Конкор 2,5 мг х 1р/д, Кардиомагнил 75 мг х 1р/д, Аторис 20 мг х 1р/д, Амприлан 5 мг х 1р/д. В декабре 2012 года выполнена коронарография (Умеренный коронаросклероз. ЛКА – короткая субокклюзия ПНА ниже Д1, стеноз ВТК до 40-50%. ПКА – 2 стеноза п/3 и с/3 до 30-40%), по результатам которой в феврале 2012 года проведено стентирование ПНА стентом Синус 2,5 -18 мм. после проведенного лечения выписан в удовлетворительном состоянии, с улучшением. Наблюдается у участкового терапевта, назначенное лечение принимает регулярно, на этом фоне чувствует себя удовлетворительно. В феврале 2013 года консультирован кардиологом РКБ, для дообследования направлен на контрольную КАГ. Госпитализируется в отделение РХМДиЛ для проведения плановой контрольной коронарографии.

Анамнез жизни:
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Перенесенные и хронические заболевания –. хронический гастрит, СГПОД. Операции и травмы – СГМ, ушиб шейного отдела позвоночника 1989 год, ЧТКА – со стентированием ПНА 2012 год. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Аллергоанамнез	Аллергическую реакцию на лекарственные средства отрицает.
Лекарственный анамнез	Амприлан 5 мг, мертенил 20 мг, индап 2,5 мг, беталок ЗОК 50 мг, омез 20 мг.
Страховой анамнез.	Госучреждение РБ по делам ГО, ЧС и ПБ, водитель. Открыть первичный БЛ.
Гемотрансфузионный анамнез	Переливание крови и кровезаменителей не было.

Данные объективного осмотра:
Рост: 178 см, Вес: 85 кг. ИМТ 26,5 ЧДД: 18 в мин., ЧСС: 64 в мин, Пульс: 64 уд/мин, АД: 130/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски и влажности. Зев чистый, без гиперемии. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Периферических отеков нет. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из под края реберной дуги, пальпации безболезненная. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований при поступлении:
Общий анализ крови (15.04.13г.): Нв- 109 г/л, лейк.- 5,1 х10⁹/л, с- 63, л-30, м-6, СОЭ- 18 мм/ч. ВСК: 6 мин 45 сек. ДЛК: 1 мин 45сек. Общий анализ мочи (11.04.13г.): уд вес 1025, с/ж, рн кисл, белок нет, сахар нет, лей ед. Биохимический анализ крови (15.04.13): АСТ- 16Ед/л, АЛТ-19 Ед/л, мочевина-5,1, билирубин -10, холестерин – 4,0, сахар -6,7, общий белок - 70, ЛПНП2,4, ЛПВП 1,4. Креатинин 19.04.13. - 58. Группа крови и резус фактор: 0 (1) резу + полож. Кровь на RW (2.04.13г.): отриц. Маркеры гепатита В и С (23.03.13г.): отриц. Кал на я/гл и по Като (02.02.12г.): отриц. ЭКГ (15.04.13): ритм синусовый ЧСС=60 в мин. ЭХОКГ (10.01.13г.): ФВ 71%. Увеличение обеих предсердий. Умеренная относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапанов. Склеротические изменения стенок аорты, аортального клапана с приклапанной регургитацией. ДДЛЖ по 1 типу. Сократимость миокарда не снижена.

Предварительный диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I Функциональный класс. ПИКС (08.11). Состояние после стентирования ПНА стентом Синус 2,5 – 18 мм от 2012 года. Гипертоническая болезнь Ш, риск 4. Н I. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Субатрофический гастрит.

Цель госпитализации
Коронарография. Противопоказаний нет.

Врач ________________/__Хамаганов Ю.Б. __ Врач интерн _________________/ __ Балханов З.В.__ _{подпись ФИО}

Предоперационный эпикриз

Пациент: Романенко Виктор Викторович Дата поступления: 10.02.2012

Возраст: 56 лет История болезни: 320

Группа крови: 0 (I) Отделение: ССХ

Резус фактор: (+) положительный

Пациент находится в отделение ССХ с 10.02.2012г. с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения Ш Функциональный класс. ПИКС (08.11). Гипертоническая болезнь Ш, риск 4. Н I.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Субатрофический гастрит.

Жалобы при поступлении: На жгучие боли за грудиной, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстоянии 50 метров, при подъеме на 2 этаж), купирующиеся приемом нитратов (нитроминт 2 дозы) через 5 минут.

Anamnesis Morbi: Считает себя больным с августа 2011 года, когда появились жгучие боли за грудиной при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха. К врачу не обращался, не лечился. Спустя 2 недели в связи с нарастанием ангинозных болей вызвана СМП. Доставлен в приемный покой БСМП, госпитализирован в кардиологическое отделение БСМП в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. Инфаркт миокарда без Q передне-боковой стенки ЛЖ. ГБ Ш, риск 4. Н1. В стационаре проводилось лечение - инфузия, гепарин 5 тыс ед х 4р/д, меторолол 25 мг х 3р/д, зилт 75 мг, аторис 20 мг, нитросорбид 0,1 мг х 3р/д, на фоне чего состояние улучшилось, выписан под дальнейшее наблюдение кардиолога по месту жительства. В последующем курс лечения получал в гор.больнице №1. Выписан с рекомендацией дообследования (проведение коронарографии) и постоянного приема - Конкор 2,5 мг х 1р/д, Кардиомагнил 75 мг х 1р/д, Аторис 20 мг х 1р/д, Амприлан 5 мг х 1р/д. В декабре 2012 года выполнена коронарография (Умеренный коронаросклероз. ЛКА – короткая субокклюзия ПНА ниже Д1, стеноз ВТК до 40-50%. ПКА – 2 стеноза п/3 и с/3 до 30-40%), по результатам которой рекомендовалось оперативное лечение в объеме стентирования ПНА. Для решения вопроса об оперативном лечении был направлен на отборочную комиссию РКБ. Больной прошел комиссию по отбору граждан на оказание ВМП в РКБ им.Н.А. Семашко, определены показания для оперативного вмешательства в объеме стентирования ПНА в счет квоты республиканского бюджета. В настоящее время пациент госпитализируется в отделение сердечно-сосудистой хирургии для оперативного лечения в объеме стентирования ПНА в плановом порядке.

Status Praesens Communis: Рост: 178 см, Вес: 85 кг. ИМТ 26,5 ЧДД: 18 в мин., ЧСС: 60 в мин, Пульс: 60 уд/мин, АД: 130/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски и влажности. Зев чистый, без гиперемии. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Периферических отеков нет. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из под края реберной дуги, пальпации безболезненная. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований при поступлении:

Общий анализ крови (02.02.12г.): эритроциты 4,5 х10¹²/л, Нв- 118 г/л, лейк.- 6,0 х10⁹/л, тромбоциты 212, с- 53,1, л-41,4, м-5,5, СОЭ- 5 мм/ч. ВСК: 1 мин 13 сек. ДЛК: 2 мин 35сек.

Общий анализ мочи (02.02.12г.): уд вес 1025, с/ж, рн кисл, белок нет, сахар нет, лей ед.

Биохимический анализ крови (06.02.12): АСТ- 39Ед/л, АЛТ-41 Ед/л, мочевина-6,6, креатинин - 91, билирубин -12, холестерин – 5,1, сахар -6,5, общий белок - 73, ЛПНП -3,32, ЛПВП -1,7.

Группа крови и резус фактор: 0 (1) резу + полож.

Кровь на RW (7.01.12г.): отриц.

Маркеры гепатита В и С (31.01.12г.): отриц.

Кал на я/гл и по Като (02.02.12г.): отриц.

ЭКГ (3.02.12): ритм синусовый ЧСС=60 в мин. ЭОС влево. Гипертрофия ЛЖ.

ЭХОКГ (1.02.12г.): ФВ 75%. Увеличение обеих предсердий. Умеренная относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапанов. Склеротические изменения стенок аорты, аортального клапана с приклапанной регургитацией. ДДЛЖ по 1 типу. Сократимость миокарда не снижена.

Коронарография (07.12.11): Умеренный коронаросклероз. ЛКА – короткая субокклюзия ПНА ниже Д1, стеноз ВТК 40-50%. ПКА – 2 стеноза п/3 и с/3 до 30-40%.

ФГДС (03.02.12): Катаральный дистальный РЭ. НК. Эндоскопические признаки СГПОД. Субатрофический гастрит.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований определены показания для оперативного лечения в объеме стентирования ПНА.

Больному планируется оперативное вмешательство в объеме стентирования ПНА. Согласие больного и родственников на операцию получено. Противопоказаний к операции нет.

Хирург РХМДиЛ: Б.Б.Пастухова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

12 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных