Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:

Республиканская клиническая больница им Н.А.Семашко

⇐ Предыдущая12



670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, тел. (3012) - 43-67-42, факс: (3012) 43-72-36

Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Тел. (3012)-43-67-42

Выписной эпикриз

Пациент: Романенко Виктор Викторович Возраст: 56 лет
Дата поступления: 10.02.12 История болезни № 320
Дата выписки: 17.12.11 Группа крови 0 (I) Rh-фактор + полож.
 
Диагноз заключительный Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения Ш Функциональный класс. ПИКС (08.11). Гипертоническая болезнь Ш, риск 4. Н I.
Сопутствующий диагноз Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Субатрофический гастрит.
Операция, дата проведения ЧТКА со стентированием ПНА – 13.02.12
Течение п/опер периода Без осложнений.
Жалобы при поступлении На жгучие боли за грудиной, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстоянии 50 метров, при подъеме на 2 этаж), купирующиеся приемом нитратов (нитроминт 2 дозы) через 5 минут.
Анамнез заболевания Считает себя больным с августа 2011 года, когда появились жгучие боли за грудиной при физической нагрузке, чувство нехватки воздуха. К врачу не обращался, не лечился. Спустя 2 недели в связи с нарастанием ангинозных болей вызвана СМП. Доставлен в приемный покой БСМП, госпитализирован в кардиологическое отделение БСМП в экстренном порядке с диагнозом: ИБС. Инфаркт миокарда без Q передне-боковой стенки ЛЖ. ГБ Ш, риск 4. Н1. В стационаре проводилось лечение - инфузия, гепарин 5 тыс ед х 4р/д, меторолол 25 мг х 3р/д, зилт 75 мг, аторис 20 мг, нитросорбид 0,1 мг х 3р/д, на фоне чего состояние улучшилось, выписан под дальнейшее наблюдение кардиолога по месту жительства. В последующем курс лечения получал в гор.больнице №1. Выписан с рекомендацией дообследования (проведение коронарографии) и постоянного приема - Конкор 2,5 мг х 1р/д, Кардиомагнил 75 мг х 1р/д, Аторис 20 мг х 1р/д, Амприлан 5 мг х 1р/д. В декабре 2012 года выполнена коронарография (Умеренный коронаросклероз. ЛКА – короткая субокклюзия ПНА ниже Д1, стеноз ВТК до 40-50%. ПКА – 2 стеноза п/3 и с/3 до 30-40%), по результатам которой рекомендовалось оперативное лечение в объеме стентирования ПНА. Для решения вопроса об оперативном лечении был направлен на отборочную комиссию РКБ. Больной прошел комиссию по отбору граждан на оказание ВМП в РКБ им.Н.А. Семашко, определены показания для оперативного вмешательства в объеме стентирования ПНА в счет квоты республиканского бюджета. В настоящее время пациент госпитализируется в отделение сердечно-сосудистой хирургии для оперативного лечения в объеме стентирования ПНА в плановом порядке.
   
Данные объективного осмотра Рост: 178 см, Вес: 85 кг. ИМТ 26,5 ЧДД: 18 в мин., ЧСС: 60 в мин, Пульс: 60 уд/мин, АД: 130/90 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров обычной окраски и влажности. Зев чистый, без гиперемии. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Периферических отеков нет. Перкуторно – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из под края реберной дуги, пальпации безболезненная. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.
   
Данные лабораторных исследований и инструментальных исследований Общий анализ крови (02.02.12г.): эритроциты 4,5 х1012/л, Нв- 118 г/л, лейк.- 6,0 х109/л, тромбоциты 212, с- 53,1, л-41,4, м-5,5, СОЭ- 5 мм/ч. ВСК: 1 мин 13 сек. ДЛК: 2 мин 35сек. Общий анализ мочи (02.02.12г.): уд вес 1025, с/ж, рн кисл, белок нет, сахар нет, лей ед. Биохимический анализ крови (06.02.12): АСТ- 39Ед/л, АЛТ-41 Ед/л, мочевина-6,6, креатинин - 91, билирубин -12, холестерин – 5,1, сахар -6,5, общий белок - 73, ЛПНП -3,32, ЛПВП -1,7. Группа крови и резус фактор: 0 (1) резус + полож. Кровь на RW (7.01.12г.): отриц. Маркеры гепатита В и С (31.01.12г.): отриц. Кал на я/гл и по Като (02.02.12г.): отриц. ЭКГ (3.02.12): ритм синусовый ЧСС=60 в мин. ЭОС влево. Гипертрофия ЛЖ. ЭХОКГ (1.02.12г.): ФВ 75%. Увеличение обеих предсердий. Умеренная относительная недостаточность митрального, трикуспидального клапанов. Склеротические изменения стенок аорты, аортального клапана с приклапанной регургитацией. ДДЛЖ по 1 типу. Сократимость миокарда не снижена. Коронарография (07.12.11): Умеренный коронаросклероз. ЛКА – короткая субокклюзия ПНА ниже Д1, стеноз ВТК 40-50%. ПКА – 2 стеноза п/3 и с/3 до 30-40%. ФГДС (03.02.12): Катаральный дистальный РЭ. НК. Эндоскопические признаки СГПОД. Субатрофический гастрит.
  Общий анализ крови (14.02.2012): Hb – 120 г/л, Лейкоциты – 5,5х10*9/л, м-7, л-20, с-67, п-6 СОЭ 12 мм/ч. эр-4,7 х 10*12/л, тр-185 х 10*9/л. Коагулограмма (14.02.2012): АЧТВ – 40 сек, ПрВ – 30,2 сек, ТрВ-20 сек, фибриноген – 1,5г/л, МНО – 2,49. Общ. анализ мочи (14.02.20121): Уд.вес:1010; белок нет, сахар- отр; лейк – 1-2, эпителий плоский – 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови (14.02.2012): холестерин- 4,1 ммоль/л; АСТ-18 ЕД; АЛТ – 21 ЕД, мочевина – 4,3, креатинин – 78, билирубин – 12,4, КФК – 69ед/л, КФК МВ – 16 ед/л. ЭКГ (14.02.2012): Синусовая брадикардия, ЧСС с 60 в мин. ЭОС не отклонена.
     

 

Лечение Конкор 2,5 мг х 1р/д, Плавикс 75 мг, Аспирин 100 мг х 1р/д, Аторис 20 мг х 1р/д, Амприлан 5 мг х 1р/д, Лизиноприл 5 мг х 1р/д, р-р натрия хлорида 0,9%-500+трентал 5,0 в/в-кап №3.
   
Выписывается В удовлетворительном состоянии, с улучшением состояния, отсутствием ангинозных болей.
   
Рекомендовано
  1. Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства
  2. Регулярный контроль АД и частоты сердечных сокращений в домашних условиях с ведением дневника (целевой уровень не выше 130/80 мм.рт.ст.)
  3. Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усваиваемых углеводов (мучное, сладости), поваренной соли, жидкости. Последний прием пищи не позднее 19:00ч.
  4. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раза в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, фрукты, гречневая крупа, геркулес).
  5. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
  6. Ходьба в посильном темпе под контролем восстановления АД, ЧСС.
  7. Ограничение тяжестей до 5-ти кг, рывковых нагрузок на верхний плечевой пояс до 3-х месяцев после операции.
  8. Своевременная санация очагов хронической инфекции
  9. Контроль ЭКГ, холестерина (липидного спектра) ежемесячно. Целевой уровень общего холестерина крови < 4,0 ммоль/л, ЛПНП (бета – ЛП)<1,8ммоль/л.
  10. Контроль ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ ежегодно.
  11. Контроль биохимического анализа (креатинин, мочевина, сахар) через неделю, водная нагрузка.
  12. Постоянный прием холестеринснижающего препарата: Крестор 10мг или Липримар (или Торвакард)10мг, и Зокор (или Симгал) 20мг 1раз на ночь, коррекция дозы через 2 месяца от начала приема под контролем липидного спектра и печеночных ферментов.
  13. Прием препаратов:
- Клопидогрель 75мг по 1 таб. 1 раз в день (или Плавикс 75мг по 1таб. 1р/д, или Зилт 75мг по 1таб. 1р/д) в течение 12 месяцев - Аспирин ¼ таб. (или Кардиомагнил 75мг 1р/д, или Тромбо-АСС 100мг) 1 раз в день после еды. - Конкор 2,5 мг х 1р/д, Амприлан 5 мг х 1р/д, Лизиноприл 5 мг х 1р/д. 14. Явка на прием к кардиологу через 3, 6, 12 месяцев после операции (прием ежедневно Пн – Пт с 10:00  
  Зав. отделением ССХ_____________/Б.А.Дониров Кардиолог _____________/А.И.Дамбаев Зав отделением рентгенхирургии _____________/Т.Л. Дашибалова Хирург _______________/ Б.Б.Пастухова  

14.02.2012г.

Осмотр хирурга отделения РХМДиЛ

Первые сутки после операции.

Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧС 56 ударов в минуту.

АД – 130/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Физиологические отправления в норме.

Локально: интрадьюсер удален, наложена асептическая давящая повязка.

Лечение по листу назначения, согласовано с кардиологом.

Врач: Б.Б.Пастухова

15.02.2012г.

Осмотр хирурга отделения РХМДиЛ

Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧС 60 ударов в минуту.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Физиологические отправления в норме.

Локально: симптомов воспаления в области пункции нет.

Рекомендовано: подъем, спуск по этажам, ходьба по переходу.

Лечение по листу назначения, согласовано с кардиологом.

Врач: Б.Б.Пастухова

17.02.12г.

Совместный осмотр с зав.отделением РХМДиЛ Дашибаловой Т.Л.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 59, в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Физиологические отправления в норме. Диурез сохранен.

Отмечается положительная динамика – отсутствие болей за грудиной при прохождении на расстоянии более 200 метров, при подъеме выше 3 этажа.

С больным проведена разъяснительная беседа о ходе операции и дальнейшей тактики лечения. Выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Рекомендации даны.

Врач: Б.Б.Пастухова

Зав.отд: Т.Л.Дашибалова

 

 

⇐ Предыдущая12




Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных