Анкета для отримання Шенгенської візи

Безкоштовний бланк

1. Прізвище(-ща) (x) DRABCHUK	wyłącznie do użytku służbowego
2. Прізвище (-а) при народженні/попереднє прізвище (-а)(х)	Data złożenia wniosku:
3. Ім'я/Імена (x) MYKHAILO	Numer wniosku:
4. Дата народження (день-місяць-рік) 02-10-1990	5. Місце народження VIZHOMLIA 6. Країна народження Ukraine	7. Громадянство Ukraine Громадянство при народженні, якщо відмінне від теперішнього: Ukraine	Wniosek złożono: □ w ambasadzie lub konsulacie □ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków □u usługodawcy □u pośredniczącego podmiotu komercyjnego □ na granicy     Nazwa:   □ inne
8. Стать □чоловік □ жінка	9. Громадянський стан □ неодружений/незаміжня □ одружений/заміжня □ роздільне проживання □ розведений/а □ вдівець/вдова □ інше (зазначити)
10. Для неповнолітніх: прізвище, ім'я, адреса (якщо відрізняється від адреси заявника) та громадянство особи, що має батьківські права або є офіційним опікуном -----------------	Wniosek przyjęty przez:
11. Ідентифікаційний код (якщо існує) 3314708518	Dokumenty uzupełniające: □dokument podróży □środki utrzymania □zaproszenie □środek transportu □podróżne ubezpieczenie medyczne □inne:   Decyzja o wizie: □odmowa wydania wizy □wiza przyznana: □A □C □o ograniczonej ważności terytorialnej   □ Termin ważności:
12. Вид проїзного документу: □ закордонний паспорт □ дипломатичний паспорт □ службовий паспорт □ офіційний паспорт □ спеціальний паспорт □інший проїзний документ(просимо вказати)
13. Номер проїзного документу EH 891676	14. Дата видачі 04-05-2011	п 15. Дійсний до 04-05-2021	16. Ким виданий
17. Поштова адреса та адреса електронної пошти заявника Ukraine, 81067, Lvivska, VIZHOMLIA	Номер(-и) телефонів 067 8636228
18. Чи Ви постійно проживаєте в іншій державі ніж держава громадянства? □ Ні □ Так. Дозвіл на проживання або рівноцінний документ............Номер............. Дійсний до
	Od …………………………….   Do…………………………….   Liczba wjazdów: □ 1 □2 □ wielokrotny
* 19. Посада (актуальна) Водій
* 20. Назва, адрес і номер телефону роботодавця. Для учнів і студентів - назва і адреса навчального закладу Przedsiebiorca. ILIASEVYCH IHOR DMYTROVYCH LVIVSKA, NOVOIAVORIVSK, ul. IURIIA LYPY 5/15 0256 41689
21. Основна(-і) мета(-и) подорожі: □ туризм □ службова поїздка □ відвідини родини або друзів □ культура □ спорт □ офіційний візит □ лікування □ навчання □ транзит □ транзитна зона аеропорту □ інше (просимо зазначити) Wspolpraca handlowa	Liczba dni:

(x). Пункти з 1по 3 повинні відповідати даним в проїзному документі

* На запитання відмічені зірочкою (*) не відповідають члени сім'ї громадянина ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації (подружжя, діти або батьки на утриманні), які користуються правом вільного пересування. Родичі громадян ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації мають подати документи, що підтверджують родинний зв'язок та заповнити пункти номер 34 і 35.

22. Країна (-и) призначення Poland	23. Країна(-и)-члени першого в'їзду Poland
24. Кількість в'їздів □ один □ два □ багато	25. Запланований час перебування або транзиту Просимо вказати кількість днів
26. Попередні Шенгенські візи (отримані впродовж останніх трьох років) □ ні□ так. Строк (-и) дії візи: від 2010-01-19 до 2010-07-02
27. Чи при отриманні попередньої візи здавали Ви відбики пальців? □ ні □так Дата (якщо відома)........................................................
28. Дозвіл на в'їзд до країни призначення (якщо стосується)   Ким виданий.........................................................Дійсний від.................................до....................................
29. Запланована дата в'їзду на територію Шенгенської зони 28-04-2012	30. Запланована дата виїзду з території Шенгенської зони 22-03-2013
* 31. Прізвище та ім’я особи чи осіб, яка(-і) запрошує (-ють) з держави-члена. Якщо не стосується, назва готелю(-ів) або адреса місця чи місць проживання заявника в державах- членах зони Шенген
Поштова адреса та адреса електронної пошти особи (осіб), що запрошують, готелю(-ів),місця (місць) проживання	Номер телефону та факсу
* 32. Назва та адреса фірми чи організації, що запрошує F. H. U. JARES Польща, 37500, JAROSLAW, ul. SPOLDZIELCZA 6	Номер телефону фірми чи організації 016 6233003
Прізвище, ім’я, адреса, номер телефону та факсу, адреса електронної пошти контактної особи у фірмі чи організації:
* 33. Витрати на подорож і проживання заявника під час його перебування покриває
□ сам заявник   Кошти утримання: □ готівка □подорожні чеки □кредитна картка □оплачене житло □ оплачений транспорт □ інше (просимо зазначити)	□приймаюча сторона (особа, що запрошує, фірма, організація), просимо зазначити □ вказане в пунктах 31 або 32 □інше (посимо зазначити) Кошти утримання: □ готівка □ заявнику надається житло □бере на себе всі витрати під час перебування □ оплачений транспорт □ інше (просимо зазначити)
34. Особисті дані члена сім'ї, який є громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації
Прізвище	Ім'я
Дата народження	Громадянство	Номер проїзного документу чи посвідчення особи
35. Спорідненість із громадянином ЄС, ЄЕП або Швейцарської Конфедерації □ чоловік/дружина □ син/донька □ онук/онука □ мати/батько/бабуся/дідусь на утриманні
36. Місце і дата Lviv	37. Підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів)

_________________

[1] З моменту функціонування системи VIS

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: