Осмотр и физикальное обследование

У пациента с гематурией с целью диагностики причины следует произвести:

- осмотр кожных покровов для выявления бледности кожных покровов и видимых слизистых, признаков травматического поражения, наличия рубцов и дренажей;

- осмотр наружных половых органов для выявления их повреждения и уретроррагии;

- исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов острой кровопотери (малый пульс, тахикардия, гипотензия);

- оценка напряжения мышц и определение болезненности в проекции брюшной полости;

- пальпация поясничной области для оценки напряжения мышц, болезненности в области пальпации;

- пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в области пальпации.

- симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

- визуальную оценка цвета мочи. В зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску. Степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 литре мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Коричневая моча, как правило, указывает на то, что кровотечение прекратилось.

- Экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок для подтверждения наличия эритроцитов и гемоглобина в моче.

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе:

Гематурию следует отличать от:

- уретроррагии (выделения крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли);

- кровотечения из половых органов у женщин;

- изменения цвета мочи, не связанного с гематурией (табл.2):

Таблица 2

Дифференциальная диагностика макрогематурии по результатам экспресс-анализа мочи с помощью тест полосок

Лечение (D,4)

Основная задача оказания СМП при продолжающейся макрогематурии — доставка больного в стационар. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.

При гипотензии и признаках геморрагического шока ( тахикардии, артериальной гипотензии, одышке, олигурии, похолодании конечностей, бледности, цианозе, холодном поту, и др):

- обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости - 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг)

- при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4-10 мкг/ (кг х мин), но не более 15—20 мкг / кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (группа НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Показания к доставке в стационар:

Показаниями для экстренной доставки в стационар являются продолжающаяся макрогематурия, а также тяжелые состояния вследствие гематурии. При отсутствии макрогематурии и удовлетворительном состоянии пациент может быть оставлен под амбулаторное наблюдение с рекомендацией обратиться в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования.

Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии обычно нецелесообразно. Однако при выраженной гематурии, приводящих к ухудшению витальных функций, введение гемостатиков оправдано.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика

Задачей диагностических мероприятий на госпитальном этапе являются

- выявить источник гематурии

- выявить больных, нуждающихся в интенсивной терапии или экстренном оперативном вмешательстве

Проводится оценка клинических показателей, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Всем пациентам с продолжающейся макрогематурией в СтОСМП необходимо выполнить:

- исследование пульса, измерение ЧСС и АД с целью выявления наличия шока и оценки его тяжести,

- пальпация почек, мочевого пузыря, пальцевое исследование предстательной железы,

- ЭКГ,

- клинический анализ крови,

- биохимический анализ крови: сахар, креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий;

- исследование показателей свертывающей системы крови (число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы),

- общий анализ мочи

- посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам,

- мультиспиральная компьютерная томография, при уровне креатинина < 1,5 верхней границы нормы и отсутствии непереносимости контрастного вещества – с внутривенным контрастированием, при уровне креатинина > 1,5 верхней границы нормы и/или наличии непереносимости контраста – без внутривенного контрастирования. При невозможности выполнения мультиспиральной компьютерной томографии выполняются экскреторная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (C, 1+). При невозможности выполнения экскреторной урографии выполняются обзорная урография и УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Осложнениями гематурии являются:

- тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

- почечная колика

- болевой или геморрагический шок.

- кроме того, у больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

Лечение

Тактика лечения зависит от источника и причины кровотечения, величины кровопотери и состояния больного, а также наличия осложнений.

Основные задачи лечения пациента с макрогематурией в СтОСМП:

- остановка кровотечения;

- восстановление жизненно важных функций организма (в первую очередь, сердечно-сосудистой системы);

- обеспечение нормального оттока мочи с или без дренирования мочевого пузыря;

- выявление больных, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи;

- направление больных, не нуждающихся в специализированной медицинской помощи, на лечение в амбулаторных условиях.

1. Гемостатическая терапия

Терапия гемостатическими препаратами должна проводиться в условиях СтОСМП после установления диагноза, под контролем свертываемости крови.

Этамзилат вводят по 2–4 мл (0,25–0,5 г) внутривенно одномоментно либо капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.

Гемостатическое действие развивается:

· при внутривенном введении — через 5–15 мин; максимальный эффект — через 1–2 ч; действие длится 4–6 ч и более;

· при внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее;

· при приеме внутрь максимальный эффект наступает через 3 ч.

Не следует применять этамзилат при геморрагиях, вызванных антикоагулянтами.

Протамина сульфат оказывает противогеморрагическое действие при кровоточивости, вызываемой гепарином при его передозировке, после операций с применением экстракорпорального кровообращения и использованием гепарина. Применяют 1 мл 1% раствора внутривенно струйно медленно за 2 мин или капельно, 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина. Противопоказан при гипотензии, недостаточности коры надпочечников, тромбоцитопении.

При наличии признаков геморрагического шока больному показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

При наличии подозрений на то, что причинами гематурии являются заболевания системы крови требуется консультация врача-гематолога.

При установлении урологической причины гематурии, невыявлении явной причины гематурии, наличии осложнений гематурии требуется консультация врача-уролога для дальнейшего обследования (в т.ч. цистоскопии) и определения показаний к дальнейшему обследованию и лечению

Наличие почечной недостаточности, протеинурии, измененных эритроцитов в моче и других признаков поражения почечной паренхимы указывает на нефрологический характер гематурии, но не исключает необходимости тщательного урологического обследования (C,1+).

При отсутствии у пациентов признаков продолжающегося кровотечения, отсутствии осложнений, вызванных кровопотерей, а также удовлетворительном состоянии больной может быть отпущен домой с рекомендацией обследоваться в амбулаторных условиях.

Литература:

Урология: Национальное руководство/ под. ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 1024 с. С. 529-537.

Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред С.Ф.Багненко и др.. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-816 с.

Loo R., Whittaker J., Rabrenivich V. National Practice Recommendations for Hematuria: How to Evaluate in the Absence of Strong Evidence? // Perm J. 2009; 13(1): 37–46.

Rodgers M., Nixon J., Hempel S. et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation // Health Technology Assessment 2006; Vol. 10 (18):1-282.

Choong S.K., Walkden M., Kirby R. The management of intractable haematuria // BJU Int. 2000. Vol.86(9):951-9

Hicks D., Li C.Y. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J. 2007. Vol.24(6):385-90.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: