Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит.Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства слабости, головной боли, повышения температуры тела. Появились боли в животе, тошнота, многократная рвота, жидкий стул, позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык) и лабораторных методов исследования: микроскопическое исследование кала.

можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести.

План лечения

1. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

2. Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация.

Rp. S.Dysoli 800,0

S.Trisoli 500,0

Rp. Poliphepani 50,0

D.t.d. № 10.

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

3. Витаминотерапия

Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Эпикриз

Пациент Аглушевич Евгений Сергеевич 25 лет, поступилл в ВОКИБ 17.09.2012 в 10:40. Заболел 16.09.12г. остро с признаков интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, водянистый, зеленоватый, с примесью слизи; позывы на дефекацию).

Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный.

Данные дополнительного исследования:

ОАК:без патологических изменений.

ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: без патологических изменений.

Микроскопическое исследование кала:нарушение пищеварения в тонком кишечнике.

Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести, (не уточненной этиологии).

В стационаре пациент получал:

Левомицетин 0,5 мг 4 раза в день, после еды – 3 дня;

Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой – 3дней;

Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды – 3 дней.

Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.

Находится в стационаре,где продолжает лечение. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.

Рекомендации:

1. Частично ограничить режим физической активности

2. Регулярное питание, стол №2.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: