Бронхиальная астма. Формы.Этиолгия. Клиника. Неотложная помощь при приступе.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (asthma bronchiale; греч, asthma удушье) - хроническое заболевание, основным проявлением к-рого являются приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов вследствие бронхо-спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Этиология и патогенез. (См. также - Бронхиальная астма(подробно) - понятие, распространённость, этиология, патогенез, типы аллергических реакций...) Многостороннее подтверждение в клинических, иммунологических (в т. ч.аллергологических) исследованиях получила аллергическая теория происхождения бронхиальной астмы. Согласно этой теории, приступы удушья при бронхиальной астме связаны со спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком их слизистой оболочки, гиперсекрецией слизистых желез в результате аллергической реакции на вещества, поступающие из окружающей среды (экзоаллергены) или образующиеся в организме (эндоаллергены).

Необходимым условием развития бронхиальной астмы является врожденная или приобретенная повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям. Основными этиол. факторами бронхиальной астмы являются инфекционные (напр., бактерии, вирусы) и неинфекционные экзоаллергены. К последним относят аллергены растительного и животного происхождения (напр., пыльцу растений, шерсть животных), промышленные аллергены (напр., хим. вещества, содержащиеся в воздухе промышленных городов), бытовые аллергены (напр., домашняя пыль), разнообразные пищевые продукты, лекарственные средства и др. Эндоаллергенами, вызывающими бронхиальную астму, могут быть продукты деструкции тканей, образующиеся при инф. воспалении в бронхах, легких, реже в других органах, а также при нек-рых неинфекционных заболеваниях. В ряде случаев у больного бронхиальной астмой выявляют повышенную чувствительность к нескольким аллергенам (полиаллергия).
По механизму развития выделяют две основные формы бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атоническую). Инфекционно-аллергическая форма Бронхиальная астма возникает чаще после острой пневмонии, острого бронхита, гриппа или на фоне хрон, воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Эта форма бронхиальной астмы развивается по типу аллергических реакций замедленного типа. Атоническая форма бронхиальной астмы развивается по типу аллергической реакции немедленного типа обычно у лиц с наследственно обусловленной повышенной чувствительностью к неинфекционным аллергенам.
В ряде случаев в основе патогенеза бронхиальной астмы лежат аутоаллергические, или аутоиммунные, механизмы. Большое значение в возникновении бронхиальной астмы придают и неиммунол. механизмам. Установлено, что развитию болезни способствуют нарушения гормонального баланса, напр, глюкокортикоидная недостаточность, к-рая может возникать при длительном бесконтрольном приеме кортикостероидных препаратов, снижение активности b₂-адренорецепторов бронхов, обусловленное, в частности, длительным приемом симпатомиметических средств (адреналина, эфедрина и др.). Неврогенные факторы (психические травмы и др.) могут обусловить возникновение и прогрессирование болезни. Продолжает изучаться механизм возникновения приступов удушья, провоцируемых физической нагрузкой (так наз. астма физического напряжения), холодным воздухом и нек-рыми другими факторами. В последние годы большое внимание уделяется изучению аспириновой астмы, характеризующейся типичными для бронхиальной астмы приступами удушья, возникающими после приема аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или других нестероидных противовоспалительных средств (амидопирина, анальгина, индометацина и др.). Как правило, эти больные одновременно страдают рецидивирующим полипозным синуситом. При детальном изучении патогенеза аспириновой астмы специфические аллергические механизмы не были обнаружены. Предполагают, что приступы удушья в этих случаях связаны с нарушением синтеза простагландинов, регулирующих тонус бронхов, нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и усилением образования лейкотриенов (медиаторов аллергических реакций) под влиянием указанных выше препаратов.

См.подробнее - Бронхиальная астма - классификация...
Клиническая картина. Развитию бронхиальной астмы в ряде случаев предшествует состояние предастмы, характеризующееся воспалительными процессами в бронхолегочной системе, к-рые протекают с элементами бронхоспазма (приступообразный кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, сухие свистящие хрипы в легких) и сочетаются с аллергическими проявлениями: аллергическим ринитом, крапивницей и др. Это состояние может продолжаться несколько лет и при отсутствии адекватного лечения переходить в бронхиальную астму.
Клинически выраженная бронхиальная астма проявляется приступами удушья (от редких легких приступов до тяжелейшего, почти непрерывного удушья). Часто приступы появляются в раннем детском возрасте, в период полового созревания или климакса. Первый приступ бронхиальной астмы нередко начинается после острых бронхолегочных заболеваний, сильных волнений, погрешностей в питании, приема лекарств.

См. подробнее - Бронхиальная астма(подробно) - течение, клиника...
Приступ бронхиальной астмы иногда возникает неожиданно, но чаще ему предшествуют симптомы-предвестники: неприятные ощущения в груди, кашель, чиханье и др. Нередко удушье начинается ночью: появляется тяжелая одышка с резко затрудненным выдохом (дыхание становится шумным - слышно на расстоянии), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Больной занимает вынужденное положение - сидя, опираясь на руки, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса, ребер и др). Кожа бледная, влажная, температура тела, как правило, нормальная, пульс учащен. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, приобретает цилиндрическую форму, межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, экскурсия легких резко ограничена. При аускулътации легких определяют ослабленное дыхание, удлинение выдоха, большое количество сухих свистящих хрипов преимущественно на выдохе. При тяжелом приступе бронхиальной астмы отмечаются цианоз, набухание шейных вен, резкая тахикардия, увеличение печени и другие признаки сердечной недостаточности. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Иногда удушье продолжается в течение нескольких дней или недель с небольшими промежутками.
Затяжное удушье, не купируемое бронхорасширяющими средствами, называют астматическим состоянием, или астматическим статусом. См. подробнее - Бронхиальная астма (подробнее): астматический статус - формы, стадии, диагностика, неотложная помощь... Различают анафилактическую и метаболическую формы астматического состояния. Анафилактическая форма характеризуется быстрым, иногда молниеносным развитием приступа тяжелого удушья с затрудненным выдохом, чаще всего после приема лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, ферментов, ацетилсалициловой к-ты и др.). Отличительной особенностью метаболической формы является нарастание тяжести удушья в результате прогрессирующей блокады b2-адренорецепторов. Эта форма, как правило, развивается вследствие неправильного лечения больного в начале приступа бронхиальной астмы (напр., при передозировке симпатомиметиков). Астматическое состояние протекает с изнурительным непродуктивным кашлем, прогрессирующим нарушением дыхания и сердечной деятельности вследствие нарастающей закупорки бронхов вязкой мокротой. При аускультации легких определяют уменьшение количества хрипов, резкое ослабление дыхания вплоть до его отсутствия (синдром <немого легкого>). В последующем наступает расстройство функций ц. н. с., что проявляется возбуждением, бредом, судорогами, потерей сознания (респираторная кома) и может закончиться летальным исходом.

При прекращении приступа или ликвидации астматического состояния больной начинает свободнее дышать, откашливать вязкую стекловидную мокроту.
Осложнения. При часто повторяющихся приступах удушья с течением времени могут развиться вторичная эмфизема легких, легочное сердце. Во время приступа бронхиальной астмы может наступить спонтанный пневмоторакс и ателектаз легкого.
Диагноз. Диагностика бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений. Она основывается на данных анамнеза (приступ удушья развивается обычно после воздействия аллергена), типичной клин, картине заболевания и данных дополнительных исследований (анализ мокроты, крови и др.). При микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко- Лейдена (блестящие бесцветные октаэдры, образующиеся при распаде эозинофилов) и спирали Куршманна (извитые слизистые нити, образующиеся в мелких бронхах). В крови часто выявляют эозинофилию, что подтверждает аллергическое происхождение заболевания.
При подозрении на бронхиальную астму больного в межприступный период необходимо направить к врачу для проведения обследования с целью уточнения причины, патогенетических механизмов заболевания и выбора оптимального лечения. Важное место в диагностике бронхиальной астмы принадлежит аллергологическим методам исследования (см. Аллергические диагностические пробы, Аллергия). Кроме того, проводят общеклиническое обследование, исследование гормонального баланса, состояния адренергической системы и др. При аспириновой астме определяют содержание простагландинов, проводят провокационный тест с ацетилсалициловой к-той.
Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать бронхиальную астму с многочисленными заболеваниями органов дыхания, к-рые могут сопровождаться бронхоспастическим синдромом, - хрон. бронхитом, пневмонией и др. Нередко приступ удушья при бронхиальной астме напоминает сердечную астму, к-рая чаще встречается у пожилых людей, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиосклерозе, стенокардии, гипертонической болезни и др.) и характеризуется обычно одышкой с затрудненным вдохом (иногда может быть затруднен и выдох), а также наличием влажных хрипов преимущественно в нижних отделах легких.
Лечение. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Как правило, ее оказывает врач. При невозможности обеспечения врачебной помощи фельдшер оказывает неотложную помощь самостоятельно. В легких случаях приступ иногда заканчивается после приема горячего чая, согревания рук, горячей ножной ванны, постановки банок на спину. При неэффективности этих мероприятий назначают ингаляции бронхолитических средств: беротека, салбутамола (вентолина), алупента (астмопента). Для ингаляций используют индивидуальные ингаляторы с дозированным вдохом. Внутрь можно дать 0,0125-0,025 г эфедрина гидрохлорида, 0,15 г эуфиллина, таблетку теофедрина (последний противопоказан при аспириновой астме). Эуфиллин иногда применяют ректально в свечах (0,25-0,5 г). При отсутствии эффекта от указанных средств подкожно вводят 0,2-0,3 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида или 0,18% р-ра адреналина гидротартрата (эффект обычно наступает через 2-3 мин и сохраняется в среднем ок. 1 ч, в связи с чем инъекции иногда приходится повторять). Одновременно подкожно вводят 0,5-1 мл 5% р-ра эфедрина гидрохлорида (эффект наступает через 40-60 мин и сохраняется 4-6 ч). Следует помнить, что адреналин и эфедрин опасно вводить больным гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца из-за возможности повышения АД, возникновения тахикардии, аритмии. В таких случаях, а также при неэффективности инъекций адреналина и эфедрина внутривенно медленно (в течение 4-6 мин) вводят 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы, а при выраженной сердечной недостаточности - одновременно 0,5-1 мл 0,06% р-ра коргликона. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяют также внутримышечные инъекции 2% р-ра папаверина гидрохлорида (1-2 мл) или подкожные инъекции 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата (1 мл). В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от проводимой терапии и угрозе развития астматического состояния по назначению врача парентерально вводят глюкокортикоидные препараты (преднизолон и др.). Необходимо учитывать, что частое применение этих препаратов может привести к нарушению гормонального баланса и формированию стероидзависимой бронхиальной астмы, отличающейся тяжелым течением и резистентностью к терапии.
При оказании неотложной помощи во время приступа бронхиальной астмы следует помнить, что назначение наркотических аналгезирующих средств (морфина и др.), транквилизаторов, снотворных, а также b-адреноблокаторов (анаприлина и др.) противопоказано.
Больных с некупирующимися приступами бронхиальной астмы и астматическим состоянием экстренно госпитализируют в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Транспортировка осуществляется на носилках. Леч. мероприятия при астматическом состоянии проводятся по назначению врача. Они включают введение адреналина (при анафилактической форме), эуфиллина, глюкокортикоидных средств, инфузионную терапию с целью восстановления гомеостаза, леч. наркоз, бронхоскопию с целью промывания бронхов, искусственную вентиляцию легких.
Лечение бронхиальной астмы в межприступном периоде. В периоде между приступами проводят этиологическое и патогенетическое лечение (по назначению и под контролем врача). Большое значение имеет прекращение контакта с установленным аллергеном (трудоустройство при профессиональной аллергии, исключение нек-рых продуктов питания при пищевой аллергии, отмена лекарств при лекарственной аллергии,дегельминтизация при гельминтозах, санация очагов инфекции при микробной аллергии и др.). Специфическую гипосенсибилизацию проводят при установлении аллергена, вызывающего бронхиальную астму, путем подкожного введения аллергена в возрастающих дозах. В случаях, когда аллерген не выявлен, по показаниям применяют антигистаминные средства (димедрол, супрастин, диазолин и др.), интал и инталоподобные препараты из группы кетотифенов (задитен и др.). Лишь при отсутствии эффекта от указанных методов лечения назначают кортикостероиды ингаляционно (бекотид, бекломет) или внутрь (преднизолон), проводят иммунокорригирующую терапию (диуцифон, тималин, гистаглобулин и др.). При инфекционной аллергии по показаниям применяют антибактериальные средства. С целью предупреждения приступов бронхиальной астмы физического напряжения применяют симпатомиметические средства и теофиллин. При аспириновой астме из питания исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую к-ту (цитрусовые, виноград, дыня, клубника, малина, чернослив и др.), больные не должны употреблять лекарственные препараты ацетилсалициловой к-ты, производные пиразолона (амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин) и содержащие их комбинированные препараты (теофедрин, баралгин и др), индометацин, бруфен и другие противовоспалительные препараты с антипростагландиновым действием, а также любые таблетки в желтой оболочке, содержащей краситель тартразин.
При безуспешном лечении бронхиальной астмы в ряде случаев в специализированных стационарах используют сорбционные методы (см. Гемосорбция).
Важное место в лечении бронхиальной астмы занимают физиотерапевтические методы: терапия аэроионами отрицательного знака (см. Аэроионотерапия), ультразвуковая терапия, иглорефлексотерапия (см. Рефлексотерапия), пребывание в соляных шахтах и др. Особенно большое значение имеет лечебная физкультура. Она способствует нормализации тонуса бронхов, восстановлению правильного дыхания и отхождению мокроты, повышает сопротивляемость организма, благотворно влияет на деятельность нервной системы. ЛФК проводится по назначению и под контролем врача-специалиста по ЛФК как в леч.-проф. учреждениях, так и в домашних условиях. Формами ЛФК при бронхиальной астме являются леч. гимнастика, включающая специальные дыхательные и общеукрепляющие упражнения (в т. ч. дозированную ходьбу, бег), утренняя гиг. гимнастика, массаж и самомассаж грудной клетки. В периоды длительных ремиссий показаны плавание, гребля, ближний туризм, ходьба на лыжах.
Эффективно лечение на климатических курортах (Кисловодск, Нальчик, Южный берег Крыма и др.), куда направляют больных гл. обр. во время ремиссий или с нечастыми легкими приступами бронхиальной астмы без выраженных явлений легочной и сердечной недостаточности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: