ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЙ И 1 страница

ФОБИЧЕСКИЙ НЕВРОЗЫ)

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Plater в 1617 г. Esqurol (1827) описал одну из форм на­вязчивых состояний — болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «навязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при неза­тронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то время как В. Morel (1860) причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века P. Janet выделил из неврастении забо­левание, одним из характерных признаков которого считал явления навязчивости, и назвал его психастенией (от слов — психическая астения). Термин этот стал широко применять­ся во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся термин «невроз навязчивых состояний» (Zwangsneurose). Навязчи-

вость в Англии переводят термином obsession, в США — com­pulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму невроза. Психастения как самим P. Janet, так и рядом других ав­торов рассматривалась как заболевание, основной причиной которого являются врожденные особенности нервной сис­темы. Е. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а «конституциональных душевных заболеваний» наряду с ма­ниакально-депрессивным психозом и паранойей. В. П. Оси­пов (1931) описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний. В. К. Хорошко (1943) хотя и включил психастению в монографию о неврозах, однако под­черкивал, что причиной заболевания являются «конституци­ональные особенности», «психопатическое предрасположе­ние». Попытки некоторых авторов отнести психастению (не­вроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. К. Kolle (1955) высказывает предположение о том, что невроз этот по существу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

Термин «психастения» в настоящее время имеет два зна­чения. Им обозначают, во-первых, одну из форм неврозов, во-вторых, одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значении, во втором же бу­дем употреблять термин «психастеническая психопатия» и разграничивать понятия психастении (невроза) и психасте­нической психопатии. Так, например, один из больных обра­тился к нам с жалобами на то, что он всегда очень мнитель­ный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не страдал. Больной этот является психастеником — психасте­ническим психопатом, но не больным неврозом. Психастения как невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь.

Ряд авторов в качестве самостоятельных форм рассмат­ривают невроз навязчивости и фобический невроз. Такое раз­граничение клинически не оправдано, так как навязчивые страхи (фобии), мысли и действия тесно взаимосвязаны и яв­ляются проявлениями единого невроза навязчивых состоя-

ний. Поэтому в соответствии с традицией отечественных ав­торов мы не будем их разграничивать, а будем относить к нев­розу навязчивых состояний, основным признаком которого являются психогенно обусловленные навязчивости и в па­тогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли ме­ханизм «бегства в болезнь», «условной приятности или же­лательности» болезненного симптома. Невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состояний.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психичес­кие травмы большой силы могут непосредственно вызьшать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навяз­чивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний ятрогенной этиоло­гии, например, некоторые фобии — сифилофобии, канцерофо­бии, а также навязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и ус-ловнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате со­впадения во времени с условно- и безусловнорефлекторны-ми раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувст­во страха, вызванное сердечно-сосудистыми нарушениями, со­впав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими как условный рефлекс.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порож­дающие сосуществование противоречивых тенденций, напри­мер, желание жить вместе с матерью и в то же время отдель­но от нее. Сюда же относятся и ситуации, ведущие к столк­новению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удовлетворения.

Например, возникшее чувство ненависти к близкому че­ловеку, желание его смерти, придя в столкновение с пред­ставлениями о недопустимости таких желаний, может приве­сти к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенным может оказать­ся как первое столкновение, так и одно из последующих. В связи с этим представляют интерес экспериментальные дан-

ные, полученные Н. Gantt (1953). На основании многолетних опытов на животных этот автор показал, что наиболее тяже­лые проявления невроза возникают не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда жи­вотные спустя месяцы или годы вновь попадают в ту экспе­риментальную обстановку, в которой у них формировался не­вроз. Таким образом, раздражители, не вызывавшие перво­начально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По нашим на­блюдениям, он часто встречается у лиц со слабостью или не­достаточной подвижностью нервных процессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, пре­имущественно эмотивно-лабильных астеников и шизоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое раз­витие личности, характеризующееся выявлением навязчивос­ти. Особенно легко навязчивые состояния возникают у лю­дей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестли­вых, на чем мы остановимся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интокси­кации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процессов, способствуют тем самым возникновению невроза навязчивых состояний.

Отдельные изолированные навязчивости, не препятствую­щие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых людей. Сюда относят­ся, например, некоторые фобии (навязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. д.), навязчивое упот­ребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые тики и др.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых состоя­ний и психастенией встречаются сравнительно редко. Так, по Б. Д. Карвасарскому (1990), больных неврозом навязчивых состояний было 7,8 % на 2900 больных неврозами, лечивших­ся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева.

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния — обсессии (от лат. obsessio — охватывать, овла-

девать). Это — образы, мысли, чувства или действия, непро­извольно вторгающиеся в сознание, необоснованность кото­рых больные понимают, с которыми они борются, но преодо­леть их не могут. Больные считают их своими собственными, не вызванными каким-либо внешним воздействием.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослу­живцев не знает, что им овладевает страх при переходе через мос­ты. «Я боюсь, — говорит он, — что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю дикость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мос­ту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вы­нужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу».

«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро.-Но для чего мне знать, сколько в этом доме окон? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».

«По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,— помимо моей воли мне лезут в голо­ву мысли о том, как будет лететь женщина, если она выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как колоко­лом раздувается ее юбка и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в воздухе... Я б хоте­ла об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размыш­ления на эту тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову».

«Я понимаю, что не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько охватывает, что я начинаю терять голову и верить, что у меня рак».

Иногда критическое отношение на высоте переживаний может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх за­болеть сифилисом может временно перейти у больного в уверен­ность, что он болен сифилисом), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.

Различают навязчивые представления, мысли (обсессии), страхи (фобии) и действия (компульсии)¹.^Навязчи^{выепред-} ставления часто носят характер ярких навязчивых воспоми­наний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущени­ям, и приближаются к навязчивым или психогенным галлю­цинациям. Могут они также носить тактильный характер. Так, одна больная испытывала ощущение кусочка сердцеви­ны яблока, застрявшего в горле. Нередко у больных невро­зом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызвать у себя определенные образы, например, того или ино­го увиденного лица, обнаженных половых органов или нечис­тот. Близко к этому стоят и навязчивые воспоминания, при которых больной «должен» вспомнить увиденные им пред­меты или все детали какого-либо неприятного события. На­вязчивые воспоминания нередко отличаются особенным по­стоянством.

Навязчивые образы очень часто возникают в виде чрез­вычайно ярких навязчивых воспоминаний, отражающих вы­звавшее их психотравмировавшее воздействие.

Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и мудрствований.

При навязчивых сомнениях обычно возникает мучитель­ная неуверенность в правильности или завершенности того

1 Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают существование

навязчивых влечений к бродяжничеству (дромомании), поджогу (пирома­нии), обнажению, произнесению ругательств и т. д. В этом случае чаще всего идет речь не о навязчивых, а об импульсивных действиях, или явлениях на-сильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как влечение всецело охватывает личность, либо борется лишь из-за несоответствия вле­чения моральным требованиям. При навязчивых же состояниях имеется не навязчивое влечение к совершению этих действий, а страх перед возможнос­тью их совершить (броситься с высоты, совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.

К неврозу навязчивых состояний следовало бы отнести и перверсии, яв­ляющиеся зафиксированными навязчивыми действиями или влечениями, воз­никающими по механизму условного рефлекса, в частности некоторые фор­мы гомосексуализма, фетишизма, мазохизмаидр. [СвядощА. М., 1974].

или иного действия, со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение.

Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домашнюю работу, десятки раз перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную посуду. Другой больной утратил трудоспособность из-за му­чительного сомнения, правильно ли он выписал рецепт, и стремления вновь и вновь его проверить. Рецепт десятки раз сверялся им с рецептурным справочником, и все же мысль, что он мог ошибиться, не покидала его. Третий сомневался, не забыл ли он наклеить марку на конверт, правильно ли он написал адрес. Даже после того, как он несколько раз про­верял правильность написания адреса, мучительное сомнение возобновлялось, едва письмо было опущено в ящик. Навязчи­вые сомнения иногда могут заставлять больного часами до изнеможения проверять правильность выполненного дей­ствия.

При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие или вы­полнить тот или иной акт, когда это потребуется, например, сыграть перед публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), совершить половой акт, помочиться в присутствии посторон­них, уснуть, начать ходить, встав после болезни с постели, про­глотить пищу и т. д. Навязчивое опасение иногда может вес­ти к нарушению соответствующей функции и тогда, как мы увидим, давать картину невроза ожидания.

При навязчивых воспоминаниях могут возникать не толь­ко навязчивые представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен мучительно вспомнить те или иные географические названия, имена, стихотворения. При навязчивых кощунственных или «хульных»- мыслях, по­мимо воли больного, в сознании всплывают мысли, по содер­жанию противоположные тем, которые отражают действи­тельное отношение человека к тем или иным вещам — мыс­ли циничного содержания в отношении уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека. Могут возни­кать навязчивые представления сексуального характера, в том числе садистского и мазохистского содержания.

При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значе-

ния и не представляют интереса, например размышлять о том, что случится, если на Земле наступит состояние невесомости, или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженными, или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут работать, одеваться.

У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений, причем вещей, не имеющих между собой ничего общего. «Эти мысли, — говорит он, — по­являются у меня чаще всего, когда я сижу спокойно. Когда я нахожусь в движении или занят интересным делом, я забы­ваю думать о них. Я взял книжку и тогда задумался, что луч­ше: книжка или фуражка (она лежала рядом). Ну, думаю, фуражку надену, это ерунда, а книжку можно читать и т. д. Я понимаю, что это глупые мысли, что думать об этом не на­до, но сделать с собой ничего не могу».

В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал, что лучше: авторучка или школа. Одно время его не покидали навязчивые мысли, как он понимал бы русскую речь, если бы не был русским. При этом он мысленно по многу раз произ­носил одно и то же русское слово, чтобы довести себя до того, что он перестанет понимать его смысл и тогда сможет себе лучше представить, как оно будет восприниматься человеком, не понимающим его содержания.

Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще всего. Сюда относятся: боязнь смерти (та-натофобия) от всевозможных причин — заболевания сердца (кардиофобия), возможности покончить жизнь самоубийст­вом (например, выброситься из окна, броситься в воду с мос­та, нанести себе ранение острым предметом), боязнь погиб­нуть под обломками здания или во время железнодорожной катастрофы, быть пораженным молнией и т. п., боязнь за­ражения сифилисом (сифилофобия), бешенством, сапом, за­болевания раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (инфарктофобия), психическими (лиссофобия) и прочими за­болеваниями, боязнь мнимых последствий онанизма (онано-фобия), страх загрязнения (мизофобия), боязнь высоты и глу­бины, боязнь открытого пространства, улиц, широких пло­щадей (агорафобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь одному ходить по ули­це или обратить на себя внимание и тому подобное.

Поведение больных нередко принимает соответствующий характер. Больной со страхом острых предметов просит до-

машних убирать и прятать их, больной со страхом площадей обходит их или.пользуется транспортом, чтобы через них переехать. При посещении на квартире больных с навязчи­вым страхом загрязнения нам нередко бросалось в глаза, что они целыми днями мыли руки до появления экскориаций на коже, кипятили тряпочку и полотенце, чтобы сделать их «сте­рильными» или, обмотав ими руки, взять «грязный» предмет. Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи, чтобы «сте­рилизовать» его и избегнуть загрязнения. В то же время в доме у них часто была невероятная грязь. Из страха загряз­нения некоторые больные не разрешали никому убирать у них в комнате и сами месяцами ее не убирали, не разрешали сменить себе белье.

В связи с основной темой страха может появиться ряд фо­бий, связанных с ней по содержанию.

У одной нашей больной был страх смерти. Она боялась, что по­толки высоких зданий могут упасть ей на голову, поэтому и не мог­ла заходить в эти здания, боялась скопления людей из-за страха пе­ред паникой, во время которой ее могут раздавить, поэтому она не могла ходить в театры, ездить в автобусах и трамваях. Наконец, она боялась одна выходить на улицу: «Вдруг случится сердечный при­падок и никто не окажет помощи». В связи с этим она всегда но­сила с собой бутылочку с нашатырным спиртом и «компресс для сердца». Больная избегала употреблять слово «земля» и ей было неприятно, когда она его слышала, так как это слово вызывало у нее представление о смерти. Кроме того, больная должна была совер­шать ряд сложных ритуалов при одевании и еде, чтобы «защитить» себя от возможной смерти. При этом она понимала нелепость, аб­сурдность всех этих явлений, но преодолеть их не могла. Если же она пыталась их преодолеть, появлялось сильное чувство страха.

«Подумай, — говорила она, — это здание стоит 200 лет и может, наверное, простоять еще столько же, а я боюсь в него войти, боюсь, что купол упадет мне на голову и меня задавит. Какая нелепость, а поделать с собой ничего не могу. Если пытаюсь зайти, меня охваты­вает невероятный страх!

Или я боюсь, — говорила она, — одна, без знакомых, ходить по улице,— вдруг мне станет плохо и некому будет мне помочь и т.д.».

Иногда фобия может вести к возникновению «порочного круга». Например, почему-либо возникшая (часто физиоген-

но обусловленная) боль в области сердца может привести, особенно у тревожно-мнительной личности или у человека, слышавшего об опасности инфаркта миокарда, к страху смер­ти от «паралича сердца». Чувство страха и фиксация внима­ния на деятельности сердца способны усиливать неприятные ощущения в этой области и как следствие этого — усиливать страх и т. д. Возникает вышеописанная типичная картина кардиофобии — боязни за деятельность сердца. Появляются психогенно обусловленные ощущения в области сердца и вто­рично возникает боязнь физической нагрузки (например, ходьбы), страх оставаться одному дома или уезжать далеко от врачей («некому будет помочь»), мысли о неизбежной ско­рой смерти.

Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление на­вязчивого страха, начинают совершать защитные действия, со­здавая целые ритуалы, которые должны «предотвратить» то, чего они боятся. Так, больная со страхом загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вынуждена прервать эту процедуру раньше, возни­кало чувство страха, напряженности. Другая больная со стра­хом заражения могла есть, не боясь заразиться, только пред­варительно сложив определенным образом вилки и ножи и постучав 3 раза ногой о ножку стола. Один больной должен был сосчитать в уме сумму квадратов первых пяти цифр, что­бы «предотвратить» ожидаемое несчастье. Некоторые боль­ные совершают сложный ритуал при одевании или укладыва­нии в постель, затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее вновь, если «какая-либо часть ее была сделана не так».

Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален (по латыни conditio — условие), то есть появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении определенных пред­ставлений и не возникает вне этого. Например, больная аго­рафобией боится одна переходить широкие площади. Она ис­пытывает страх, если пытается перейти площадь без посто­ронней помощи. Страх может возникнуть у нее при одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне связи с этими представлениями она страха не испытыва­ет. Больная инфарктофобией боится, что у нее может возник­нуть инфаркт («случится плохо с сердцем») и никто не ока-

жет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко от меди­цинских работников, идя на работу, выбирает маршрут вбли­зи от аптеки и медицинских учреждений. В кабинете врача она сидит совершенно спокойно, страха не испытывает, пони­мает его необоснованность, просит избавить от него, однако при попытке выехать на машине за город («нет врача побли­зости») ее охватывает панический страх, и она вынуждена не­медленно вернуться в город.

Таким образом, фобия — это страх, связанный с опреде­ленной ситуацией или группой представлений и не возникаю­щий в их отсутствие, чем она отличается от страха при невро­зе страха.

Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов [Асатиани Н. М., 1985], которые могут переходить одна в другую: при первой степени страх прояв­ляется лишь под действием травмирующего раздражителя, при непосредственном соприкосновении с ним; при второй степени, кроме того и при ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха; при третьей степени — уже при одном представлении о таком столкновении. В послед­нем случае навязчивые представления могут настолько ох­ватывать больного, что он не может в течение нескольких ча­сов или дней встать с постели («постельный период») или выйти из комнаты. Характерно следующее наше наблюдение.

Больная Н. в течение 8 лет страдает навязчивым страхом за­грязнения и боязнью острых предметов. Она понимает его неле­пость, абсурдность, но преодолеть его не может. За время болезни степень выраженности страха значительно колебалась. Бывали пе­риоды в течение 1—2 лет, когда фобия была нерезко выражена. Больная могла работать, учиться. Страх возникал только при непо­средственном соприкосновении с «грязными» или острыми предме­тами. Бывали периоды в течение нескольких месяцев и даже 1^{1/ 2лет,} когда Н. совершенно утрачивала трудоспособность, часами мыла ру­ки, ни днем, ни ночью не снимала перчатки, особым образом прохо­дила в дверь (так, чтобы не прикоснуться к ее краю), заставляла ро­дителей проделывать сложный ритуал вытирания ног и по несколь­ку раз повторять его, если ей показалось, что они вытерли ноги не­достаточно хорошо. Охваченная страхом, одно время в течение не­дели не вставала с постели, боясь загрязнения. Могла есть только в том случае, если еду ей подавали особым образом — заранее по­ложив ее на столик, и потом подвигали стол, не приближаясь к ее

кровати. За «постельным периодом» болезни вновь последовало улучшение, во время которого работала библиотекарем, хотя фобия и сохранилась.

Навязчивые действия у больных носят чаще всего ха­рактер описанных выше мер «преодоления» фобий. Иног­да они могут иметь и самостоятельное значение. Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы, окна, проезжающие автомобили или прохожих на улице (аритмо-мания), а также навязчивые движения, которые носят харак­тер какого-либо простого произвольного акта. Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею и двигает ею, словно ему мешает во­ротничок, располагает предметы на столе в определенном по­рядке, если прикоснулся рукой к предмету, обязательно при­коснется к нему еще 2—3 раза, постукивает несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т. д. Сюда же относятся и некоторые тики — короткие, стереотипно по­вторяющиеся движения, совершаемые больными. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.

Элементарные навязчивые движения чаще всего возника­ют в детском возрасте. Первоначально они могут быть свя­заны с неудобной одеждой, реакцией смущения, неприятными ощущениями или подражанием. В дальнейшем при много­кратном повторении они становятся привычными, фиксиру­ются. В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм «бегства в болезнь», «условной приятно­сти или желательности» болезненного симптома. Различные органические гиперкинезы (хореические, хореиформные и др.) отличаются от невротических тиков своей насильст-венностью, невозможностью подавить их усилием воли, боль­шим размахом движений. Они захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованными, а также лише­ны компонента целесообразности, защитного характера [Ко­валев В. В., 1979].

Разделение навязчивых состояний на навязчивые пред­ставления, мысли, страхи и действия является весьма услов­ным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной

степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой, связанные. У одного больного может быть ряд навязчивых явлений и ритуалов.

По данным А. В. Снежневского, навязчивые явления де­лятся на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тя­гостным содержанием. К первой относятся бесплодное мудр­ствование, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в па­мяти забытых имен, разложение слов на слоги. Остальные представляют собой образную навязчивость.

Как показывают наши последние наблюдения, на ЭЭГ в состоянии покоя у больных неврозом навязчивых состоя­ний, в том числе длительно и тяжело болеющих, в большин­стве случаев каких-либо отклонений от нормы не обнаружи­вается.

В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Пав­лов, лежит патологическая инертность нервных процессов. Этой инертностью процесса возбуждения объясняется невоз­можность для больных подавить явления навязчивости уси­лием воли, мучительное чувство бессилия в борьбе с ними, а также невозможность быстро закончить действие, носящее на­вязчивый характер, отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, например при отвлечении внимания, и что действие различ­ных новых раздражителей для этого часто оказывается слиш­ком слабым.

Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ря­да фобий лежит механизм образования патологической ус-ловнорефлекторной связи. То, что условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раздражителем и пере­живанием, ставшим навязчивым, отличается исключительной устойчивостью, длительно не угасает, также объясняется па­тологической инертностью процесса возбуждения. Лица, у ко­торых имеется недостаточная подвижность нервных процес­сов, например психастеники и больные с органическими по­ражениями головного мозга, естественно, склонны к тому, чтобы у них возникали такие патологические условнорефлек-торные связи. В патогенезе фиксации возникшей условно-рефлекторной связи может участвовать механизм - «условной приятности или желательности» болезненного симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.

В основе трансформации навязчивой идеи в идею про­тивоположного содержания, а также в основе идей, проти­воположных основному содержанию сознания больного, по И. П. Павлову, лежит развитие ультрапарадоксальной фазы в очаге патологически инертного возбуждения. Этим объяс­няются навязчивые богохульные мысли у религиозного че­ловека, влечение совершить действие, которого больной боит­ся. Так, например, у нашего больного, страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и видел открытое окно, появлялось навязчивое желание вы­броситься из него. У молодой женщины, неудовлетворенной в браке, желание пережить любовную связь во время поезд­ки в поезде трансформировалось в страх езды по железной дороге.

Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состояние, совершают те или иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют известное облегчение. В осно­ве этого, вероятно, лежит механизм отрицательной индукции из нового образовавшегося застойного пункта на очаг, вызы­вающий явления навязчивости.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: