Лечение по методу угашения условной связи и методу форсированной тренировки

Разновидностью условнорефлекторной терапии является метод, который может быть назван «лечение угашением ус­ловной связи» [СвядощА. М., 1959]. Эмпирически к нему давно прибегают врачи при лечении некоторых фобий у де­тей. Метод основан на угашении условного рефлекса бла­годаря развитию угасательного, а иногда и дифференциро-вочного торможения. При этом в качестве вспомогательного приема в процессе лечения прибегают также к механизму торможения условного рефлекса при помощи внешнего тор­можения.

Под угасательным понимается торможение, возникающее в тех случаях, когда условнорефлекторный раздражитель многократно не подкрепляется безусловнорефлекторным.

При этом условный рефлекс угасает, по И. П. Павлову, тем быстрее, чем он моложе, менее укреплен и чем менее интен­сивным был безусловный рефлекс, при помощи которого был образован условный. Условные рефлексы второго порядка угасают скорее рефлексов первого порядка.

Обычно угашенные условные рефлексы, предоставленные самим себе, через тот или иной промежуток времени восста­навливаются, и лишь недавно образованные слабые условные рефлексы после угашения могут не восстановиться. При ле­чении по описанному методу возникший у больного патоло­гический условный рефлекс угашают многократным повторе­нием сходных или более слабых условнорефлекторных раз­дражителей по сравнению с теми, которые его первоначально вызвали. Чаще всего таким методом лечатся фобии у детей, что отражено в следующем наблюдении.

Девочка 4 лет входила в кухню. В это время соседка, желая по­шутить, надела на голову корзинку и, неожиданно повернувшись к девочке, громко зашипела. Девочка испугалась и убежала. С этого времени стала бояться корзинок, кошелок, сумок, соседки, а также боялась входить в кухню. Особенно резкая реакция наступала у нее при виде соседки в кухне или соседки с корзинкой. Угасить услов­ный рефлекс путем обычного убеждения не удавалось.

Тогда девочке в ее комнате предложили поиграть в «папы-ма­мы». «Ты будешь мама, — сказали ей, — вот здесь будет твой домик, а здесь мой... здесь будет магазин... мама покупает продукты... (это будут деньги)... возьми вот эти кубики (это будут продукты), отне­си их домой... А ты еще хлеба не купила, не купила картошки, ка­пусты, моркови, как много продуктов тебе надо нести домой! Тебе не унести все их в руке. Вот я возьму себе продукты в корзиночку» (маленькую детскую корзиночку, имеющую весьма отдаленное сход­ство с той корзинкой, которой девочка была испугана). Мимо нее несколько раз проносят игрушки в корзиночке и показывают, как удобно. Заинтересованная игрой, наконец, она сама берет эту корзи­ночку в руки и кладет в нее «продукты». Увлечение игрой позволя­ет ей подавить легкое чувство страха, вызванное видом этой корзи­ночки. Далее она много раз берет в руки эту корзиночку и реакция на нее постепенно угасает, хотя еще остается на большую корзинку, соседку и кухню.

На следующий день во время игры берется корзиночка больших размеров, на следующий — еще больших. Когда реакция на них уга­сает, берут ту корзинку, которая вызвала испуг ребенка, включают

ее в игру и достигают угашения вызванного ею условного рефлек­са. Затем говорят ребенку о том, что корзинку трудно нести в руке, и кладут ее на плечо, потом несут ее на голове, постепенно прибли­жаясь к той ситуации с корзинкой, которая вызвала испуг. Затем предлагают ее нести ребенку на плече, на голове, наконец, шутя на­девают себе эту корзинку на голову так, как это было сделано со­седкой, одновременно прибегая к внешнему торможению (разгово­ры о том, что это интересно, какая веселая игра...) для подавления слабой условнорефлекторной реакции страха, которая обычно при этом все же возникает. Постепенно достигают полного угашения и этой условнорефлекторной реакции.

Угашение условного рефлекса на корзинку, надетую на голову, обычно ведет к устранению условного рефлекса и на остальные свя­занные с ней раздражители; кошелки, сумки, соседку в кухне (вто­рично угашенные рефлексы по И. П. Павлову).

Угасший условный рефлекс через некоторое время нередко вновь возобновляется (ребенок опять начинает побаиваться корзин­ки), хотя в менее резкой форме, и лишь постепенно исчезает, не под­вергаясь подкреплению.

При лечении по описанному методу ребенка, например, ис­пугавшегося собаки, не следует сразу подводить к нему соба­ку даже после объяснения, что это для него не опасно. Луч­ше самой матери или воспитательнице погладить собаку, по­кормить ее, подвести к ней других, не пугающихся ее, детей, прочитать рассказ о собаке, где нет никаких устрашающих моментов. Хорошие результаты мы видели тогда, когда с ма­лышом, испугавшимся набросившейся на него черной собаки, играли в домики, которые должна была сторожить собака. Ставили «сторожа» — игрушечную белую собачку (сначала малыш и ее сторонился), затем игрушечную черную собачку, постепенно угашая условнорефлекторную реакцию.

По этому же методу лечат страх засыпать одному в по­стели. Сначала ложатся в постель вместе с ребенком, следую­щий раз — подальше от него. Потом ложатся возле постели на стулья или кушетку. Затем сидят в комнате недалеко от постели ребенка. При страхе засыпать одному в комнате при­двигают постель ребенка к двери, открытой в соседнюю ком­нату. Затем постель ребенка постепенно отодвигают от две­ри, пока она не становится на свое место. Наконец, начинают постепенно прикрывать дверь в его комнату.

При лечении неврастенической рвоты, вызываемой, напри­мер, видом молока, мы получили положительные результаты, давая сначала холодный чай, кофе или воду с молоком. По­том постепенно увеличивали количество молока и уменьша­ли количество чая, кофе или воды, переходя к чистому моло­ку. При угашении реакции на пенки молока давали их сна­чала в совершенно протертом (пропущенном через мелкое сито) виде, далее постепенно увеличивали размеры ячеек сита, через которое они пропускались. Рекомендуется этот метод для лечения таких фобий, как боязнь пространства, острых предметов, покраснения, загрязнения. С больным обсуждает­ся причина болезни и ему указывается, что он может преодо­леть страх путем тренировки — привыкания к тому, чего он боится. Курс тренировки должен быть щадящим, системати­ческим и достаточно длительным. Так, например, больному со страхом одному идти по улице сначала в течение нескольких дней или недель предлагают ежедневно ходить по 1 — 2 ч с врачом или близким человеком. Первый день идут рядом, последующие дни все больше и больше увеличивают рассто­яние между ними. При страхе высоких помещений вместе с больным входят в такое помещение, при клаустрофобии на­ходятся с ним в закрытом помещении, при страхе острых предметов вместе с больным раскладывают вилки и ножи, постепенно приучая все это делать его самого, при страхе за­грязнения — выполнять действия, требующие соприкоснове­ния с «грязью». При эрейтофобии многократно ставят боль­ного в ситуацию, обычно вызывающую покраснение, напри­мер, предлагают подходить к девушкам и спрашивать у них дорогу, просить продавщицу показать товар и отказаться от его покупки. При этом, как описывалось при рассмотрении аутогенной тренировки, больной должен внушать себе, что «кровь ушла к ногам». Курс тренировки занимает от не­скольких недель до нескольких месяцев и дает хорошие ре­зультаты даже при фобиях многолетней давности.

При посещении клиники, руководимой проф. К. Leonhard (Гер­мания), нам продемонстрировали больную, учительницу, длительно страдавшую страхом загрязнения мочой. В процессе психотерапии ей сначала поручили разливать мочу больных по бутылочкам, а ког­да она это освоила, — поливать руки чужой мочой и вытирать их о свой передник и, наконец, ложиться в ванну, в которую перед тем

при ней лили мочу. Все это выполнялось ею беспрекословно. Лече­ние длилось 1¹/2мес. Фобия была устранена.

Ученику 9-го класса, страдавшему заиканием, было запрещено разговаривать в классе в течение нескольких недель. Далее ему бы­ло разрешено самому просить слово и отвечать на уроках и, нако­нец, отвечать тогда, когда его вызовут. Кроме того, предлагалось еже­дневно читать вслух по 2, а затем по 3—4 ч в день.

Тренировка с целью уташения навязчивого страха (десен­сибилизация) может проводиться ие обязательно в реальной угрожающей ситуации; ее можно достигнуть путем вызыва­ния устрашающих представлений в состоянии релаксации. Может быть также использовано воспроизведение звукоза­писи, например, шумов транспорта с демонстрацией на экра­не соответствующих изображений при лечении страха езды [Слуцкий А. С, 1979].

Техника лечения. Больной обучается прогрессивной мы­шечной релаксации по Джекобсону (можно использовать и релаксацию при аутогенной тренировке). Далее, на основании расспросов, врач составляет перечень тревожащих больного объектов или ситуаций и располагает их в порядке нараста­ния психотравмирующего действия (составляет иерархичес­кий список). Например, при реакции на похороны сначала ставится слово «похороны», потом «вид движущейся вдали похоронной процессии» и т. п. По каждой значащей для больного теме составляется свой список. Затем пациент по­гружается в гипноз и ему внушается глубокая релаксация. Предлагается в этом состоянии вызывать у себя представле­ние волнующих сцен, начиная с менее значимых. Больного предупреждают, что если сцена вызовет слишком сильную эмоциональную реакцию, то следует подать сигнал врачу (поднять палец). При поступлении сигнала врач обрывает переживание травмирующей сцены и либо углубляет состоя­ние релаксации и на этом заканчивает данный сеанс, либо предлагает вызывать менее волнующую сцену. Лишь после угашения реакции на последнюю он переходит к сцене более волнующей, и так постепенно достигают устранения страха.

Для подавления чувства страха J. Wolpe (1958) рекомен­дует вызывать приятные сексуальные представления и де­лать дыхательные упражнения (глубокий вдох, выдох — в два раза медленнее, чем вдох).

Для подавления навязчивых мыслей J. Taylor (1965) со­ветует простой следующий прием: пациенту предлагается за­крыть глаза и вызывать у себя навязчивые мысли. Внезапно врач восклицает: «Стоп!». И так несколько раз. Возглас врача обрывает навязчивые мысли. Больному указывается, что теперь он и сам этим методом может тормозить их. Пу­тем тренировки через 1—2 нед удается ослаблять или даже полностью подавлять навязчивые переживания. Если этого недостаточно, больному предлагают думать о чем-либо при­ятном или безразличном, и, как только появится навязчивая мысль, подать сигнал врачу. Врач сразу же произносит сло­во: «Стоп!» и обрывает навязчивость. Процедура многократ­но повторяется в течение 15-минутного сеанса.

В. Bergmann (1963) для угашения навязчивых мудрство­ваний с успехом применяла отвлечение внимания (внешнее торможение). Одной больной предлагалось, как только она почувствует возможность появления навязчивой мысли, сра­зу чем-нибудь отвлекаться. При этом совместно с врачом продумывались отвлекающие занятия, к которым нужно при­бегнуть, если больная находится в комнате, на кухне и т. д. (начать читать книгу, шить, убирать). Можно с целью лече­ния вызывать и какие-либо приятные воспоминания.

А. С. Слуцкий рекомендует на заключительном этапе ле­чения гипнозом или аутогенной тренировкой больных фобия­ми вводить им от 0,25 до 1 мл 0,1 % раствора адреналина гид­рохлорида под кожу. Это вызывает комплекс сердечно-сосу­дистых ощущений, обычно возникающих при эмоции страха, которые могут ее провоцировать у больных, что позволяет проводить тренировку более успешно.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: