Групповая и игровая психотерапия. Арт-терапия

Групповая, или коллективная, психотерапия стала приме­няться с начала XX столетия [Вяземский Н. В., 1904; Pratt J., 1905; НеткачевГ. Н., 1909; Бехтерев В. М., 1910, и др.]. С это­го времени интерес к ней не ослабевает. К настоящему вре­мени в зарубежной прессе ей посвящено свыше 1000 работ. В России методы ее разрабатывались В. А. Гиляровским (1926), Н. В. Ивановым (1960), А. Л. Гройсманом (1969), С. С. Либихом (1971-1979), Б. Д. Карвасарским (1979-1990), В. А. Мурзенко (1976, 1979), А. И. Захаровым (1977) и др. Обширные материалы представлены в сборниках: «Групповая психотерапия при неврозах и психозах» (1975) и «Клинико-психологические исследования групповой психо­терапии при нервно-психических заболеваниях» (1979).

Некоторые авторы предлагают коллективной психоте­рапией называть лишь лечение путем воздействия больных друг на друга — лечение коллективом; групповой — психоте­рапию, при которой преобладает воздействие врача на группу больных (внушение в гипнозе, аутогенная тренировка, беседы с группой). В зарубежной литературе наиболее распростра­нен термин «групповая психотерапия» (group psychotherapy, gruppenpsychotherapie) без указанной дифференциации. Мы будем им пользоваться в этом смысле.

Особенностью групповой психотерапии является то, что сеансы ее происходят одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказы­вает лечебное воздействие на его членов. Во время сеанса групповой психотерапии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут про-

водиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хронического алкоголизма), аутогенной тренировки, внуше­ния во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь мы ос­тановимся лишь на групповой рациональной и игровой пси­хотерапии.

Сеансы групповой рациональной психотерапии проводят­ся с группой больных обычно 1—2 раза в неделю в течение часа. Группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7 — 14 человек) и малые (2 — 6 человек). Состав группы может быть постоянным (группа закрытого типа) или переменным, то есть по мере того как из группы выбывают одни больные, другие занимают их место (группа открытого типа). В группах закрытого типа лечение эффективнее. При проведении коллективных сеансов внушения или самовну­шения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу алкого­лизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.). При групповой психотерапии больных нев­розами комплектование групп на основе клинических форм болезни или однородности симптомов нерационально. Оно сужает возможности обсуждения различных проблем и ве­дет к чрезмерной концентрации лиц со сходными характеро­логическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, претенциозность у боль­ных истерией, мнительность, нерешительность у больных нев­розом навязчивых состояний). Наиболее целесообразно объ­единение в одну группу больных с разными формами невро­зов. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социо­метрические методы, позволяющие выяснить отношения, сло­жившиеся между отдельными больными. Для этого им раз­даются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем из боль­ных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из больных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д. Очень важно создание в группе атмосферы доброжелательности, не­принужденности, превращение группы в коллектив, сплочен­ный и объединенный стремлением помочь друг другу выздо­роветь.

Во время сеансов групповой рациональной психотерапии подчеркивается, что неврозы являются обратимыми заболева­ниями. Разбираются особенности различных патогенных си-

туаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления невроза, показывается важность перевоспитания] умения преодолеть отрицательные характерологические осо­бенности, тренировки нервных процессов, отмечается значе­ние труда и гигиенического режима для сохранения здоровья и т. д. Обсуждаются истории заболевания выписавшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни. Примеры подбираются так, что­бы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, чтобы быть узнанным окружающими. По­ощряется свободная дискуссия. Вариантом групповой раци­ональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно. Он помогает им ра­зобраться в возникших «семейных трудностях», обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздра­жители, то есть выступает и как врач, и как воспитатель, и как наставник. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эф­фективности внутрисемейной групповой психотерапии, позво­ляющей оздоровить отношения в семье и тем самым устра­нить возможный источник психической травматизации.

Достоинством групповой психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение ле­чения и может одновременно охватить группу больных. Кро­ме того, внушаемость больных, доступность психотерапевти­ческому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возрастают.

При проведении сеансов групповой рациональной пси­хотерапии психотерапевтическое воздействие, помимо врача, оказывают и дискуссии между членами коллектива. Выска­зываемые врачом и больными суждения по поводу тех или иных вопросов воспринимаются больным не как адресован­ные специально к нему с целью успокоить или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему кол­лективу и поэтому вызывают большее доверие и меньшее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом мероприятий. Отноше­ния, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отношения), могут способствовать от­влечению от болезненных переживаний, появлению новых

интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотера­пии. Иначе говоря, коллективные сеансы могут иметь как ле­чебное, так и диагностическое значение.

Недостатком метода групповой психотерапии является то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздействие на больного. Поэтому сеансы эти должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больного. Сеансы групповой рациональной психотерапии могут соче­таться с коллективными сеансами внушения или самовнуше­ния (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной групповой терапии, образуя как бы ее продолжение.

Так, например, А. Л. Гройсман (1969) в амбулаторных ус­ловиях проводил с больными неврозами курс групповой ра­циональной психотерапии, состоявший из 27 занятий, каждое из которых заканчивалось сеансом гипноза. Во время заня­тий, кроме того, больные обучались аутогенной тренировке, самовнушению по Куэ, самоуспокоению и самоубеждению (например, убеждали себя: «Я столько лет хожу по этому мосту и он никогда не проваливается. Почему же он должен провалиться сейчас?»; «Ведь я же отлично знаю Чакону Ба­ха, поэтому я сыграю ее хорошо»; «Ведь бывают же периоды, когда мне хорошо и спокойно!»).

Изменение отношения больного к своему заболеванию, на­чавшаяся перестройка личности, возникшие под влиянием се­ансов коллективной рациональной психотерапии, отчетливо проявились тогда, когда больных опросили до и после нача­ла лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса коллективной психотерапии 30 % больных ответили: «не знаю», 20 % дали неопределенные ответы и 50 % высказали чисто утилитарные желания («получить квартиру», «получить путевку», «мень­ше работать» и т.д.). По окончании курса психотерапии большинство ответили: «изменить свой характер», «правиль­но относиться к жизненным трудностям», «работать».

Групповая рациональная психотерапия особенно показа­на, когда важно добиться устранения нежелательных харак­терологических особенностей больного, изменения его отно-

шения к психотравмирующим событиям, а также в тех слу­чаях, когда требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции.

Одной из форм групповой игровой психотерапии являет­ся лечение «психодрамой» - по J. Moreno (1958). При этом методе либо больные объединяются в специальные группы для того, чтобы каждый из участников группы на сцене дра­матически воспроизвел пережитое им психотравмировавшее событие и таким образом отреагировал на него, либо с этой же целью присутствовал при постановке специальных лечеб­ных пьес, в которых затрагиваются подобные переживания. Для этого Denes был организован специальнй театр, в кото­ром профессиональные актеры разыгрывали ряд одноактных пьес (например, «Психопат», «Невроз страха»).

Метод стал применяться не только для лечения больных неврозами, но и для предупреждения конфликтов, могущих возникнуть у вступающих в брак юношей и девушек, а также для профессиональной психотехнической экспертизы (изуче­ние поведения обследуемого в разных ситуациях).

Приводим характерное описание применения психодрамы для перевоспитания подростка с асоциальным поведением, взятое из книги Дж. Франка «Групповые методы терапии».

Мальчик Дон, 15 лет — центральная фигура в исправительной колонии, на счету которого была по крайней мере сотня мелких на­рушений, пока он не был приговорен за кражу автомобиля к заклю­чению в исправительную колонию. Его поведение было вызываю­щим. Через 4 нед после начала занятий в группе он сбежал, украл автомобиль и был возвращен невредимым после погони за ним по­лиции, которая стреляла в машину, пробила шину, в результате чего автомобиль налетел на дерево. Дон живо рассказал восхищенной аудитории этот эпизод на следующем собрании группы. Его попро­сили покинуть комнату и быстро составили план психодрамы. Пер­вой была сцена погони за машиной, в которой Дон, играющий само­го себя, был убит пулей в голову. Последующие сцены включали по­лисмена, доктора, осматривающего тело, сцены между его родителями и служащими морга и похороны.

Во всех сценах поддерживались 2 темы: ужасный вид изуродо­ванного трупа («лицо практически исчезло») и мысль о том, что по­скольку он был «непутевый», то его не жалко и, пожалуй, лучше для всех, что он умер. Вопреки обычной процедуре после психодрамы не было дискуссии, и занятие на этом закончилось. Дон выглядел

бледным и растерянным. С этого времени наступило заметное улуч­шение в его поведении.

Глава администрации, чьи высказывания совпадали с мнением других лиц из администрации, отметил: «Мальчик преобразился. Раньше я никогда не доверял ему. Теперь я могу безотчетно верить ему, он оказывает влияние на других. Он мой самый лучший маль­чик».

Игровые методы групповой психотерапии с успехом при­меняются для лечения неврозов и нарушений поведения у де­тей [ЗахаровА. И., 1982; GinottH. G., 1961, идр.]. Приэтом наряду с элементами суггестии и рациональной психотерапии, направленными на перевоспитание личности, используется лечение по методу угашения условной связи и отреагирова-ния переживаний.

По А. И. Захарову, группы создаются из детей, про­шедших полный курс индивидуальной психотерапии, для за­крепления ее результатов. Показаниями являются небла­гоприятные личностные изменения больных (эгоцентризм, мнительность, замкнутость), трудности общения, фобии, нетер­пеливость и т. п. Возрастные границы групп 4—5, 5—7, 7—9, 9—11, 11 — 14 лет, численность группы — 4 больных 5 лет, 6 больных 5—10 лет, 8 больных 11 — 14 лет. При неврозах с нарушением общения и личностными изменениями А. И. За­харов проводит 24 занятия у дошкольников по 45 мин каж­дое, в 7—12 лет — до часа и у подростков — до полутора ча­сов, что позволяет разыграть сложные сюжеты и избежать утомления. Процесс групповой терапии начинается с объеди­нения детей в группу. Это достигается совместными экскур­сиями в музей, парк, кино, а также беседами о прочитанных книгах, играми. Следующий этап — игровая групповая пси­хотерапия. Проводятся игры, ставящие целью эмоционально оживить детей, приучить к исполнению ролей («кошки-мыш­ки», жмурки) и игры-шутки. Далее переходят к играм с те­рапевтически ориентированными темами, например: «Крас­ная шапочка», «Дюймовочка», «Кашей бессмертный», «Урок в школе», «Обед». Занятия включают рассказ детей о своем состоянии, выбор тем, разыгрывание и разбор содержания игры. Игровая психотерапия обычно сочетается с семейной психотерапией, беседами с родителями.

Близко к методу «психодрамы» стоит групповая имаго-терапия (от лат. imago — воображение) по И. Е. Вольперту

(1972). При этом методе с группой в 4—5 больных невроза­ми проводятся занятия в течение года под руководством ре­жиссера с целью обучения сценическому перевоплощению. Роли подбираются в соответствии с индивидуальными осо­бенностями больного и задачами психотерапии. Обучив боль­ного искусству перевоплощения, ему предлагают и в жиз­ненных ситуациях вести себя так, как вел бы себя герой, которого он изображал. Занятия сочетаются с психотерапев­тическими беседами, групповой гипнотерапией и сеансами ре­лаксации. При варианте индивидуальной имаготерапии боль­ному предлагается выбрать себе героя, которому он хотел бы подражать. Ежедневно в течение одного-двух часов играть роль этого героя — вести себя так, как вел бы себя его герой в различных ситуациях. Постепенно продолжительность иг­ры увеличивается и желаемый образ становится в какой-то мере привычным образом больного. Лечебный образ реко­мендуется воспроизводить также перед засыпанием, при про­буждении и во время занятий аутогенной тренировкой.

Противопоказаниями к групповой психотерапии являют­ся отрицательное отношение к ней больного, а также тики, ис­терические моносимптомы (параличи, гиперкинезы и др.), припадки и судорожные состояния. К относительным проти­вопоказаниям С. С. Либих (1979) относит отсутствие пред­варительного периода индивидуальной психотерапии; обезоб­раживающие дефекты лица; резко выраженные физические недостатки; сложные навязчивые синдромы с ритуалами, нев­розы с нарушениями дыхания или острыми сердечно-сосудис­тыми расстройствами.

Последние десятилетия в ряде стран методы групповой психотерапии стали широко применяться с целью самовос­питания, самосовершенствования, обучения самообладанию. Однако руководителями групп стали не только врачи и пси­хологи, но и проповедники, актеры. Они создали научно не обоснованные системы самосовершенствования, получившие широкое распространение. Так, например, около 1 млн че­ловек прошли подготовку по так называемому трансцен­дентальному созерцанию в 400 центрах, организованных мо­нахом Махариша Махеш Йоги; тысячи — в тренировочных семинарах Эрхарда (ранее занимавшегося продажей подер­жанных автомашин).

Арт-терапия (от англ. art — искусство) — лечение мето­дами искусства (театрального или изобразительного) с целью

воздействия на личность больного путем отреагирования пси-хотравмирующих переживаний и снижения эмоциональной напряженности. Сюда относится музыкотерапия, терапия творческим самовыражением по М. Е. Бурно (1989), библио­терапия (от греч. biblion — книга) и др.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: