I. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики широкого спектра действия назначают, как правило, сравнительно короткими курсами для лечения обострении хронического бронхита, внутрибольничных или внебольничных сопутствующих пневмоний либо других инфекций. При выборе антибиотика руководствуются прежде всего видом выявленного возбудителя и его чувствительностью. Большинство ПТД располагает бактериологическими лабораториями, позволяющими эти задачи решить. Менее доступны серологические методы, необходимые для диагностики атипичных пневмоний, вызванных легионеллой, хламидией или микоплазмой. Вторая проблема — суммирование побочных эффектов, особенно гепато-, нефро- и нейротоксического. Не следует забывать, что наибольшей эффективностью обладают оригинальные препараты фармацевтических компаний-разработчиков, менее действенны и более токсичны препараты третьих стран, производимые по лицензиям. Последние, естественно, дешевле, но хуже.

Пенициллины. Препаратами первого ряда в лечении внебольничных пневмоний были и остаются пенициллины. Однако при наличии сердечной патологии перед назначением пенициллина следует отменить стрептомицин.

Особого внимания заслуживают препараты пенициллинового ряда с добавками (клавуланозая кислота, сульбактам, тазобактам), обеспечивающими устойчивость к в-лактамазам, — аугментин (амоксициллин + клавуланат калия), уназин или сультамициллин, сулациллин (ампициллин + сульбактам), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).

Есть данные об успешном использовании сулациллина в сочетании с основными противотуберкулёзными препаратами у больных с прогрессирующим распространённым деструктивным туберкулёзом, при полирезистентности М. tuberculosis, замедленной инволюции туберкулёзного процесса, при сочетании туберкулёза с ХНЗЛ. В бактериологическом исследовании, проведённом на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ совместно с бактериологической лабораторией РКПД МЗ РТ (заведующая — С.М. Озол), аугментин и тиментин отличались от других пенициллинов крайне редким наличием устойчивости к нему как грамотрицательной, так и грамположительной флоры. Цефалоспорины. Второе место занимают цефалоспорины первой-второй генерации, но их эффект может ослаблять рифампицин. Назначение препаратов этой группы — зинната (цефуроксима аксетила) и верцефа (цефаклора) — в дополнение к 3-4-м антибактериальным препаратам больным туберкулёзом лёгких в сочетании с ХНЗЛ приводило к улучшению состояния больных, снижению биохимических и гематологических признаков воспаления, не вызывало суммирования побочных реакций, не снижало эффективности противотуберкулёзной терапии.

Макролиды применять целесообразно, когда отмечена аллергия, индивидуальная непереносимость или устойчивость высеянной флоры к в-лактамным антибиотикам. Не следует забывать, что эритромицин может вызвать тошноту, рвоту и диспепсию; кроме того, эритромицин, как и рифампицин, тормозит метаболизм препаратов теофиллина. В этом плане более безопасен макролид ровамицин (спирамицин).

Фторхинолоны. Фторхинолоны в ряде справочников внесены в раздел противотуберкулёзных препаратов. Фторхинолоны, аминогликозиды и цефалоспорины третьей генерации эффективны в отношении грамотрицательной флоры, типичной для внутрибольничных и аспирационных пневмоний.

Любой практикующий врач должен себе представлять, что применяемые им антибиотики меняют свою эффективность со временем. Эффективность их действия различна в разных стационарах, городах и странах. Так по нашим данным (совместно с С.М. Озол), чувствительность микроорганизмов, высеваемых из материалов, забранных у больных туберкулёзом, к ципрофлоксацину (402 посева) была следующей. Выросшие колонии были представлены в 55% случаев грамотрицательной флорой и в 45% — грамположительной. Среди 402-х посевов устойчивость к этому фторхинолону составила только 11,6% (47 случаев), тогда как к гентамицину — 29,9%, левомицетину — 29,0%, рифампицину — 54%, стрептомицину — 56,6%, карбенициллину — 58,5%, линкомицину — 66,3%. Перекрестная устойчивость микроорганизмов, не чувствительных к ципрофлоксацину, была выявлена к линкомицину (10%), стрептомицину (9%), рифампицину, тетрациклину, ампициллину, карбенициллину и гентамицину (по 8%). Наиболее редкой была перекрёстная устойчивость с аугментином и цефуроксимом (по 2%).

Аминогликозиды очень эффективны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, часто и подчас необоснованно назначаемые в общей практике для лечения пневмоний в странах СНГ; во фтизиатрической практике их следует применять строго по показаниям. Известно, что они обладают ото- и нефротоксическими эффектами, способны повышать активность трансаминаз, вызывать лейкопению, гранулоцитопению, тромбоцитопению. Известно, что имеется высокая частота устойчивости внутрибольничной флоры противотуберкулёзного стационара к стрептомицину. Аминогликозид второго поколения гентамицин выгодно отличался от других препаратов этой группы (стрептомицина и неомицина), особенно в отношении микрофлоры, высеянной из лёгких. И всё же вряд ли можно считать целесообразным широкое применение гентамицина во фтизиатрии — области медицины, где большинство больных получали или получают критические в отношении проявления побочных эффектов дозы других аминогликозидов.

Бисептол-480 (септрин, суметролим, новотримел, бактрим, септра) — комбинированный препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) бактериостатического действия; взрослым обычно назначают по 2 таблетки утром и вечером после еды в течение 10-12 дней. Он не лишён таких побочных эффектов как тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции и нефропатия. Противопоказан при непереносимости других сульфаниламидов, нарушениях функции печени и почек, беременности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: