VI. Данные объективного исследования на момент курации.

Слева на поля обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (ЧСС), число дыханий (ЧДД), артериальное давление(АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для про­писи препаратов, назначений процедур и т.д.

Например:

Дата День болезни-10-й Назначения

Т 1) стол №

Пульс 2) обильное питье

Д 3) постельный режим

АД

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изме­нений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описа­нии костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описа­нии изменений по органам дыхания кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания, соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, среднетяжелое, тя­желое). При этом необходимо описать в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например: «состояние тяжелое - ребенок лихорадит, воз­бужден, бледен, отказывается от еды и питья» и т.д.

Нервная система. Сознание, реакция на окружающее. Характеристи­ка поведения ребенка: настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, положение тела, соот­ветствие психического развития возрасту. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней). Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухо­жильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ри­гидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского и др., пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермо­графизм, характер его: белый, красный, смешанный; время появления, стой­кость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни надо отметить сле­дующее:

1) двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения)

2) характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

3) наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (соса­тельный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, Галанта, ползания, опоры, автоматической ходьбы);

4) состояние мышечного тонуса (гипотония, гипертония, дистония);

5) наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, разма­шистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность склер, слезотечение и др.).

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слу­хового прохода, надавливание на трагус - болезненно, безболезненно).

Физическое развитие. Масса, длина тела, окружность груди, головы. Оценка развития в сравнении с возрастной нормой.

Кожа. Цвет, пушковые волосы, опрелость, влажность, сухость, эла­стичность, рубцы, сыпь пигментации, депигментации, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходи­мо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д. преимущественный размер элементов, очертание и цвет, их преимущественную локализацию (на сгибательной или на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупно­пластинчатое) преимущественная локализация.

Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, су­хие). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например: пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «ча­совых стекол» и т.д.), ломкость ногтей их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкож­но-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их ло­кализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, па­ховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную де­формацию шеи в связи с лимфаденитом, отеком шейной клетчатки или дру­гие изменения (увеличение слюнных желез и т.д.) Необходимо проверить симптомы зыбления, утолщения складки, выскальзывания.

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пони­женный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных дви­жениях. Сила мышцы, возможное уплотнение и другие симптомы.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание или западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болез­ненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т.д.). Форма грудной клетки, асимметрия, деформации, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключич­ных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол,. Гаррисонова борозда. Утолщение ребер на границе ко­стной и хрящевой части.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, смешанный, брюшной). Частота, глубина, ритм дыхания, уча­стие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее лока­лизация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная - изменение перкуторного звука, локализа­ция; топографическая - границы легких, подвижность легочных краев. Пер­куссия по позвоночнику (симптом Кораньи).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, брон­хиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, ха­рактер; бронхофония.

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация - сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, шири­на, высота, сила верхушечного толчка, кошачье мурлыканье, его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных то­нов, акценты; раздвоения, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость; шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый), про­должительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчрев­ной области.

Пульс на лучевой артерии: частота, дыхательный пульсовой коэффи­циент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плече­вых, шейных вен. Артериальное давление.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.

Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность, пятна Филатова-Коплика.

Для детей раннего возраста: кратность кормления: сколько высасы­вает из груди, бутылочки.

Срыгивание, рвота.

Язык: цвет, влажный или сухой, рисунок («географический язык»), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, лаки­рованный язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого язы­ка, отклонение его в сторону.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения) состояние дужек, язычка: налеты (форма - островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализа­ция, цвет налетов, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелю­стных, подъязычных). Их увеличение, болезненность, припухлость, измене­ние кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т.д.

Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхно­стная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, местное на­пряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отде­лы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени - верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край (острый, тупой, закругленный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болез­ненность. При наличии асцита - баллотирующая пальпация, перкуссия.

Характер стула: количество, кратность, консистенция(жидкая, каши­цеобразная, «овечий»); цвет, примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные размеры при перкуссии и положении на спине и на правом боку, ве­личина, консистенция характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, бо­лезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Паль­пация почек глубокая в положении на спине, на боку, в вертикальном поло­жении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соло­менно-желтый, «цвета пива», «мясных помоев» и др. Порции малые, обильные.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки (соответ­ствуют, не соответствуют возрасту ребенка).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: