Электрокардиографическое исследование: 29.09.03г.

P=0,10 сек

PQ=0,18 сек

QRS=0,10 сек

R-R=1,00 сек

ЧСС=60 уд./мин

Ритм синусовый. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Диффузное изменение миокарда.

Рентген 29.09.03г. Патологии не выявлено.

Температурный лист:

дата	3.10	4.10	5.10	6.10	7.10	8.10	9.10	10.10	11.10	12.10	13.10	14.10
t oC	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В
39,5
38,5
37,5
37
36,6
35,5
Стул	О	О	Ж	Ж	О	О	О	О	О	О	О

 

 

Клинический диагноз:

Основной – Лептоспироз. Желтушная тяжелая форма.

Осложнения основного – Острая почечная недостаточность. Серозный менингит.

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит.

Обоснования клинического диагноза:

Характерные жалобы больного: на повышение температуры до 39^оС – указывают на пирогенную реакция в организме; жалобы на слабость, головные боли, головокружение, выраженные боли в икроножных мышцах – характеризуют интоксикацию; пожелтение кожных покровов – вызвано нарушением функции печени; носовое кровотечение – характеризует геморрагический синдром; жалобы на сыпь в подмышечной области и на локтевых сгибах – указывает на аллергическую реакцию организма на возбудителя и его токсины; снижение количество отделяемой мочи и потемнение цвета мочи – характерный признак поражение почек, острой почечной недостаточности.

Анамнез и характерные симптомы заболевания: такие как острое начало, резкое повышение температура тела до 39^оС, появление слабости, недомогания, головной боли, головокружения, боли в икроножных мышцах при ходьбе, снижение диуреза, пожелтение кожных покровов, ухудшение состояния, указывают на явления острого инфекционно-воспалительного процесса.

Собранный эпидемиологический анамнез – является одним из ведущих факторов в постановке диагноза инфекционного заболевания: причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление больным моркови обсемененной лептоспирами через мышей, появившимися в квартире больного. Механизм передачи – фекально-оральный, основной путь – пищевой.

Объективное исследование:

ü Состояние больного средней тяжести. Сознание заторможенное, на вопросы отвечает с трудом, после с некоторой паузы. Положение пассивное. Кожные покровы иктеричные, сухие. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые желтого цвета, гиперемированы, склеры желтые, кровоизлияния на склере и конъюнктиве. Язык правильной формы, сухой обложен бурым налетом. Лицо одутловатое, кожа лица гиперемирована, с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа. В носовых ходах больного запекшаяся кровь;

ü Дыхательная система: дыхание жесткое, учащенное, в нижних отделах ослабленное, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких; данные указывают на поражение легких.

ü Сердечно-сосудистая система: глухость тонов сердца;

ü Система органов пищеварения: полость рта сухая, слизистая желтого цвета. Десны гиперемированы, в двух местах кровоточат. Губы с герпетическими высыпаниями. Язык обложен бурым налетом по всей длине и у корня. При осмотре живот мягкий, болезненный при пальпации. Перкуторно и пальпаторно у больного отмечается гепатоспленомегалический синдром. Данные за поражение органов желудочно-кишечного тракта;

ü Мочеполовая система: покалачивание по поясничной области болезненно с обоих сторон. Уменьшение диуреза. Макрогематурия. Данные за поражение почек и острую почечную недостаточность;

ü Нервно-эндокринная система: сознание больного заторможенное, на вопросы отвечает с трудом, после с некоторой паузы. Речь невнятная. Больной с трудом, но ориентирован в месте, пространстве, времени. Положительный верхний и средний менингиальный симптом Брудзинского. Положительный симптом Кернига. Данные за воспаление менингиальных оболочек мозга – менингит.

Дополнительные методы исследования и выявленные изменения:

1. В крови: нормохромнаяанемия, лейкоцитоз, умеренный лимфоцитоз, повышенное СОЭ – характеризующее инфекционно-воспалительный процесс; повышение уровня глюкозы 12,2 ммоль/л (N=3,4-5,6 ммоль\л), повышение уровня мочевины до 23,3 ммоль/л (N=2,5-8,3 м\моль\л), повышение уровня креатинина в сыворотке крови до 0,11 ммоль/л (N=0,019-0,105 ммоль\л) – являются признаками повышенного катабализма белков, что является косвенным подтверждением инфекционно-воспалительной реакции всего организма, повышение непрямой и общей фракций билирубина – являются симптомом гемолитических процессов.

2. В моче: протеинурия (белок 0,066 г/л), лейкоцитурия (25-30 в поле зрения) – прямые признаки поражения гломерулярного аппарата почек и воспалительной реакции в них; вывод – острая почечная недостаточность.

3. В спинно-мозговой жидкости: изменение цвета – желтый (в норме бесцветная), цитоз до 42 клеток в мл (норма 1-5 лимфоциты) – подтверждение данных объективного исследования: положительные менингиальные симптомы; вывод – серозный менингит;

4. Серологическая реакция на лептоспироз: положительная; вывод – присутствие в организме больного лептоспир - этиологическое подтверждение предварительного диагноза.

На основании вышеизложенных данных можно выставить окончательный клинический диагноз: Лептоспироз. Желтушная тяжелая форма.

Острая почечная недостаточность. Серозный менингит.

Дифференциальный диагноз:

Лептоспироз следует дифференцировать от

1) остролихорадочных состояний:

Общими симптомами для лептоспироза и геморрагической лихорадки является повышение температуры, лихорадка, озноб, недомогания, мышечные боли, одутловатость лица, гиперемии с высыпаниями на губах и крыльях носа, носовое кровотечение, кровоизлияниях в склеру, олигоурия. Геморрагическая лихорадка и лептоспироз дифференцируются в основном серологической диагностикой, так как синдромальная дифференциальная диагностика сложна и не всегда информативна.

2) Вирусных гепатитов:

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным гепатитом является - желтуха. По данным клинического обследования лептоспироз отличается от гепатита А стремительным развитием болезни, высокой температурой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, нарастающей почечной недостаточностью. Вирусный гепатит исключается постановкой серологической реакции на антитела к вирусам гепатитов А,В,С.

3) Желчно-каменной болезни:

Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и лептоспирозом является - желтуха, повышение температуры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-каменной болезни появляется после приступа печеночной колики,
сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данного больного нет данных о приступах боли в правом подреберье с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки диагноза были проведены исследования: активность аминотрансфераз повышена значительно, что говорит в пользу лептоспироза, СОЭ повышена, лейкоцитоз крови, что говорит в пользу лептоспироза.

План лечения:

1. Строгий постельный режим. Назначается для тщательного ухода за больным, профилактикой пролежней, строгим контролем за диурезом.

2. Стол №5 Назначается для обеспечения физиологической потребности восстановления функций печени и желчных путей, механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта.

3. Контроль за диурезом – необходим для слежения за динамикой почечной недостаточности.

4. Этиотропная терапия пенициллином: 4,0 ´ 6 раз в сутки в/м, назначается для лечения лептоспир, которые чувствительны к данному препарату.

5. Патогенетическая терапия – назначаются диуретики для форсирования диуреза и, тем самым, снижением интоксикации организма: фуросемид: 40 мг ´ 1 раз в сутки утром.

6. Профилактика осложнений:

· Аспаркам: 2 таблетки 3 раза в сутки, внутрь (профилактика сердечно-сосудистой недостаточности после лечения калий-несберегающими диуретиками, в нашем случае фурасемидом).

· Реополиглюкин - назначается для улучшения микроциркуляции тканей.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: