Заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов, обеспечивающих гомеостаз натрия и воды

⇐ Предыдущая 342 343 344 345 346347348 349 350 351 Следующая ⇒

1. Несахарный диабет (недостаточность АДГ).

2. Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ).

3. Синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция вазопрессина).

4. Первичный альдостеронизм.

5. Вторичный альдостеронизм.

6. Гипоальдостеронизм.

Лабораторная диагностика нарушений функционирования гормональных систем регуляции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагностики возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

• суточный объем мочи и ее удельный вес;

• мочу по Зимницкому;

• осмолярность плазмы и мочи;

• концентрацию натрия в плазме и моче;

• концентрацию калия в плазме и моче;

• уровень АДГ в плазме;

• уровень ренина в плазме;

• уровень ангиотензина I и II в плазме;

• уровень альдостерона в плазме;

• уровень атриального натрийуретического пептида;

• содержание эндотелина в плазме.

Проводят также различные динамические тесты (пробы).

Антидиуретический гормон в плазме

АДГ является пептидом, состоящим из 9 аминокислотных остатков. Он синтезируется как прогормон в гипоталамических нейронах, чьи клеточные тела берут начало в супраопти-ческих и паравентрикулярных ядрах. Ген для АДГ кодирует также нейрофизин И, белок переносчик, транспортирующий АДГ вниз по аксонам нейронов, которые оканчиваются в задней доле гипофиза, где АДГ накапливается. АДГ имеет суточный ритм секреции, секреция повышается ночью; снижается в лежачем положении, при переходе в вертикальное положение его концентрация повышается. Зависимость уровня АДГ в крови от осмолярности показана в табл. 9.41. Все эти факторы необходимо учитывать при оценке результатов исследований.

Таблица 9.41. Уровень АДГ в плазме в норме [Тиц У., 1986]

Осмолярность плазмы, мосм/л	АДГ плазмы, нг/л (пг/мл)
270-280	<1,5
280-285	>2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Выход АДГ из накопительных везикул в нейрогипофиз (задняя доля) регулируется в первую очередь осмолярностью плазмы. Средний уровень осмолярности плазмы в норме составляет 282 мосм/л с отклонениями в ту или иную сторону — 1,8 %. Если осмолярность плазмы поднимается выше критического уровня (порога) 287 мосм/л, то выход АДГ резко ускоряется. Этот выход является следствием активации осморецепторов, расположенных на клеточной мембране супраоптического и паравентрикулярных невронов гипоталамуса и клетках каротидного синуса на сонных артериях и способных уловить изменения осмолярности в плазме порядка 3—5 % выше средней величины, особенно при резких изменениях (>2 % в час). Быстрое увеличение осмолярности плазмы лишь на 2 % приводит к усилению секреции АДГ в 4 раза, тогда как уменьшение осмолярности на 2 % сопровождается полным прекращением секреции АДГ.

Гемодинамические факторы также оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ. Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плазмы менее чем на 10 % может быть обнаружено барорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути нейроимпульсы от «растянутых» барорецепторов передают информацию невронам супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулируют выход АДГ.

Главным биологическим эффектом АДГ является увеличение резорбции свободной воды из мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев, в клетки канальцев. АДГ связывается со специфическими У₂-рецепторами на наружной мембране этих клеток, вызывая активацию аденилатциклазы, которая образует цАМФ. цАМФ активирует протеинкиназу А. Протеинкиназа А фосфорилирует белки, которые стимулируют экспрессию гена для активатора-2, одного из белков, создающих каналы для воды. Активатор-2 мигрирует к внутренней поверхности мембраны тубулярных клеток, где встраивается в мембрану, формируя поры или каналы, через которые вода из просвета дистальных канальцев свободно диффундирует внутрь тубулярной клетки. Затем вода проходит из клетки через каналы в плазматической мембране в интерстициальное пространство, откуда поступает в сосудистое русло.

Истинный несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в результате недостаточности АДГ. Недостаточность АДГ бывает полной или частичной, что определяет степень полидипсии и полиурии.

При проведении теста с ограничением воды у больных с выраженной недостаточностью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно остается ниже ее. После введения вазопрессина таким больным осмолярность мочи быстро повышается. При нерезко выраженной недостаточности АДГ и полиурии осмолярность мочи

29-5812

в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопрессин ослаблена.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда требуется для диагностики несахарного диабета. Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 нг/л) свидетельствуют о выраженном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5—1,0 нг/л) в сочетании с гиперосмолярностью плазмы — о частичном нейрогенном несахарном диабете. Определение уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный несахарный диабет от первичной полидипсии.

Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повышенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином уровень цАМФ в моче после его введения не повышается.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) — самый частый вариант нарушения секреции АДГ. СНПВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоянной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ вызывает злокачественный бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 9.42.

Таблица 9.42. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией

Показатель