ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Судебно-медицинская оценка экспертных данныхБазальное субарахноидальное кровоизлияние — следствие травматического воздействия Причина базального субарахнои-дального кровоизлияния — сосудистая патология головного мозга В происхождении базального суб-арахноидального кровоизлияния имеют значение и травматическое воздействие, и сосудистая патология головного мозга. Суждение о превалирующем значении травмы или патологии должно базироваться на тщательном анализе характера и динамики клинической картины, давности возникновения внутричерепных кровоизлияний разной локализации Причина базального субарахнои-дального кровоизлияния — сосудистая патология головного мозга. Травма головы может рассматриваться как условие, способствовавшее возникновению и развитию кровоизлияния Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния: Признаков травмы и патологии не установлено. О причине кровоизлияния в категорической форме высказаться нельзя. Неблагоприятный фон мог способствовать его возникновению Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы и патологии не обнаружено. О причине кровоизлияния в категоричной форме высказаться невозможно. Выраженная алкогольная интоксикация способствовала его возникновению и развитию
Смерть наступила от базального субарахноидального кровоизлияния. Признаков травмы и патологии не обнаружено. О причине кровоизлияния высказаться не представляется возможным динамический клинический контроль за величиной артериального давления и др. Сам факт обнаружения крупной внутримозго-. вой гематомы в области серых узлов основания уже позволял заподозрить патологическое происхождение этого кровоизлияния, локализация которого не была характерной для травмы. Несмотря на все это, под впечатлением первичной субъективной! информации пациент в течение 10 сут расценивался как «трав-мдтический» больной. Еще более демонстративно в этом отношении второе наблюдение, так как патологическое происхождение субдуральной гематомы могло быть установлено уже в ходе оперативного вмешательства на основе своеобразной картины поверхности головного мозга, характерной для внутреннего геморрагического пахименингита. Судебно-медицинская практика дает примеры и недооценки роли травмы в происхождении внутричерепных кровоизлияний Иллюстрацией может быть следующий пример. Пример. Р., 55 лет, находясь в нетрезвом состоянии, упал и ударился го-: ловой об пол. Сознания не терял. Самостоятельно пришел домой Дома почувствовал себя плохо. Госпитализирован с диагнозом: черепно-мозговая травма. В анамнезе — гипертоническая болезнь. АД при поступлении 25,3/13,3 кПа (190/100 мм рт. ст.). Вдень поступления оперативно удалена левосторонняя субдуральная гематома объемом 150 ем'. На операции обнаружен участок ушиба коры височной доли. На рентгенограммах трещина левой височной чешуи. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II—III стадии, гипертонический криз, левосторонняя субдуральная гематома. Смерть через 18 ч после операции. На секции: перелом затылочной чешуи, продолжающийся в заднюю черепную ямку; переломы, тела клиновидной и решетчатой костей; кровоизлияния в субдуральное и- субарахноидальное пространство; ушибы коры левой височной, правых теменной и лобной долей; двусторонняя очаговая пневмония; умеренно выраженные признаки гипертонической болезни (масса сердца 320 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 1,6 см, начальные явления артериолонефросклероза). Приведенные наблюдения наглядно показывают, что к диагностическим ошибкам ведет как недооценка, так и переоценка первичной информации. Анамнестические данные всегда субъективны и в ряде случаев дают искаженное представление спрашивают. Ведь суд интересовало, видит ли эксперт противоречие между «способствовал» (заключение в суде) и «мог способствовать» (заключение № 75/п). Ответа на этот вопрос в протоколе судебного заседания нет. Между тем здесь может быть только один ответ: да, различие существует, причем такое же, как между диалектическими категориями «возможности» и «действительности». Неполноценность проведенных экспертных исследований ограничила возможность категорических суждений о причине и генезе смерти П. По имеющимся данным, можно лишь констатировать, что у П. имелись: - ' — обширное субарахноидальное кровоизлияние, локализо — заболевание сосудов мягких оболочек головного мозга — — алкогольная интоксикация; — кровоизлияние в мягкие ткани правой височно-теменной — явления общего расстройства мозгового кровообращения Не поддаются объективной оценке «поля» деструкции вещества мозга со скоплением масс свободно лежащих эритроцитов с немногочисленными лейкоцитами из-за неизвестной локализации этих «полей» (затылочная доля или мозжечок), их площади и расположения по отношению к коре мозга. Можно утверждать, что смерть П. наступила от обширного базального субарахноидального кровоизлияния с проникновением крови в желудочки головного мозга. Судя по приведенным материалам, кровоизлиянию предшествовала травма головы, выразившаяся в поверхностных повреждениях мягких тканей лица и покровов черепа. В то же время погибший находился в состоянии алкогольной интоксикации, что создавало предпосылки для развития и более быстрого распространения кровоизлияния. Наряду с этим у П. длительно существовала сосудистая неполноценность в виде рацемозного ангиоматоза сосудов мягких оболочек головного мозга. Рацемозный ангиоматоз у П. сформировался задолго до конфликтной ситуации и, хотя не проявлялся никакими внешними симптомами, создавал постоянную угрозу возникновения внутричерепного кровоизлияния. Эта угроза могла реализоваться под провоцирующим влиянием самых разнообразных неблаго- приятных условий: физического перенапряжения, эмоционального возбуждения, алкогольной интоксикации, легкой травмы головы, острых инфекционных заболеваний и т. п. В данном случае неблагоприятные условия ограничились относительно легкой травмой головы и алкогольной интоксикацией. Причем, если травма могла быть поводом к возникновению кровоизлияния, то алкогольная интоксикация способствовала его прогрессивному распространению и развитию. Здесь необходимо подчеркнуть два обстоятельства: а) у больного с хронической неполноценностью сосудов головного мозга внутричерепное кровоизлияние могло возникнуть и без предшествующей травмы; б) алкогольная интоксикация без сосудистой патологии и травмы может привести к возникновению и развитию смертельного субарахноидального кровоизлияния. В данном случае нет объективных медицинских данных, могущих стать основанием для оценки степени влияния травмы и интоксикации в количественном отношении (в долях, в процентах и т. п.). Поскольку невозможно определить степень влияния нанесенной П. травмы на формирование окончательного объема обнаруженного у него смертельного субарахноидального кровоизлияния, то невозможно определить и объем последствий этой травмы, а, следовательно, установить в данном случае и степень тяжести по отношению к обнаруженному кровоизлиянию. Главная сложность в изучении проблемы базальных субарах-ноидальных кровоизлияний заключается в том, что случаи таких кровоизлиянии весьма редки вообще, а в практике отдельных экспертов подчас не встречаются годами. Поэтому серьезное научное изучение базальных субарахноидальных кровоизлияний, на наш взгляд, должно базироваться на обязательном минимуме следующих условий: а) овладение современной комплексной методикой исследо б) проведение в конкретном случае всеми экспертами всего в) всесторонняя глубокая и объективная оценки результатов Только строгое соблюдение этих условий может обеспечить получение полноценного исходного материала для последующего научного анализа и обобщения. Осуществление такой работы под силу лишь коллективу исполнителей. Оптимальным исполнителем мог бы стать коллектив экспертов крупного бюро судебно-медицинской экспертизы в содружестве с сотрудниками кафедры судебной медицины, занимающимися изучением травмы и патологии центральной нервной системы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Возможности судебно-медицинской экспертизы для выявления условий возникновения черепно-мозговой травмы и свойств причинившего ее предмета существенно расширились. Вместе с тем во всех основных разделах этой проблемы есть важные нерешенные задачи. Прежде всего нуждается в экспериментальном подтверждении интегрированная теория механизма ЧМТ. За основу может быть взят натурный эксперимент с использованием биоманекенов. Заданная энергия внешнего ударного воздействия должна быть надежно зарегистрирована, например с помощью высокоскоростной киносъемки. Импульсное изменение внутричерепного давления может быть зафиксировано с помощью миниатюрных датчиков, подведенных через сосудистое русло к различным глубинным и поверхностным отделам головного мозга в зависимости от места приложения силы. Динамику внутричерепных процессов целесообразно наблюдать с помощью многоканальной импульсной рентгенографии. При этом в качестве маркеров могут быть выбраны сосуды головного мозга, заполненные контрастным веществом через внутренние сонные и позвоночные артерии. Такое комплексное инструментальное обеспечение может дать качественно новое представление о динамических процессах, лежащих в основе механизма ЧМТ, и прежде всего ее закрытого варианта. Нельзя считать в достаточной степени изученными судебно-медицинские аспекты травмы различных экстра- и интрацереб-ральных образований. В первую очередь это касается черепных нервов, мозжечка, внутриполушарных гематом. Основное внимание здесь должно быть направлено на выявление морфоло-гическах признаков, способных отразить механизм возникновения ЧМТ в целом. При отработке методики судебно-медицинского изучения ЧМТ следует обращать внимание на достижение ее комплексного и преемственного характера, предусматривающего сочетание традиционных приемов и современных методов количественного анализа, применение методик, направленных на выявление источников кровоизлияний различной локализации, внедрение перспективных частных методов, способных обеспечить изучение патоморфологии ЧМТ на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, включая компьютерную макро- и микрорентгенотомографию, электронную микроскопию, методы постмортального физического, физико-химического и биохимического анализа. Проведение столь широких и разнообразных исследований возможно лишь усилиями нескольких научных коллективов. Поэтому важнейшей становится разработка как единых программ, так и единых методических подходов к решению научных задач. Представляются необходимыми исследовательские работы, целью которых должно стать изучение факторов, закономерно влияющих на прижизненную и посмертную изменчивость морфологии повреждений: инфекционных осложнений, методов оперативного и консервативного лечения ЧМТ, состояния местной и общей сопротивляемости организма, сопутствующей патологии, условий окружающей среды, трупной фауны и др. Результатами этих работ могут стать объективные критерии, способные не только уточнить сроки заживления, а, следовательно, давность и прижизненность травмы, но и верифицировать условия, повлиявшие на изменчивость повреждения. Важным следует считать изучение объема ЧМТ, который может быть определен как совокупность качественных и количественных объективных морфологических критериев, отражающих ее общие и частные габаритно-массовые показатели. И если в отношении объема повреждений костной оболочки уже получены определенные сведения, то критерии объема повреждений мягких тканей, оболочек, сосудов и ткани головного мозга до сих пор в необходимой мере не исследованы. Следует подчеркнуть, что судебно-медицинское значение этих работ заключается в возможности не только определить силу травматического воздействия, но и интерпретировать патогенетическую роль ЧМТ при изолированных и сочетанных повреждениях. ЧМТ следует считать одним из своеобразных клинических вариантов травматической болезни, для которого характерны поражение жизненно важных центров головного мозга и раннее развитие инфекционных осложнений центрального происхождения. Здесь можно определить целый комплекс необходимых практике, но еще не решенных, научных задач. Среди них: разработка объективных критериев применительно к отдельным первичным элементам ЧМТ (повреждениям, кровоизлияниям), вторичным расстройствам и осложнениям как непосредственным причинам смерти; выявление объективных морфологических признаков, отражающих объем ЧМТ; определение критериев необратимости ЧМТ, имея в виду не только объем, но и локализацию поражения жизненно важных структур головного мозга (эти данные могут оказаться полезными не только при решении задач судебно-медицинской экспертизы, но и при оценке правильности выбора потенциальных доноров для целей посмертной трансплантации сердца, почек и т. п.); отработка морфологических признаков, необходимых при обосновании благоприятного исхода ЧМТ, степени утраты стойкой и временной трудоспособности. Предметом научного исследования должны стать критерии оценки степени тяжести ЧМТ, а также влияние на эту оценку сопутствующей патологии.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|