Етіологія і патогенез

До теперішнього часу не існує єдиного уявлення про добуь атерогенезу. Більшість дослідників вважають, що моментом, який ініціює розвиток атеросклерозу є пошкодження ендотелію.

Ушкоджувальні чинники:

■оксид вуглецю (у курців);

■раптове підвищення артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертонію або при виражених фізичних навантаженнях;

■бактерії і віруси;

■модифіковані (окислені) ліпопротеїди (ЛП);

■інші эндо- і екзогенні чинники.

Впродовж всього життя ендотелій піддається дії різних по­шкоджуючих чинників, проте у одних воно проходить безслідно, а у інших завер­шається утворенням атеросклеротичних бляшок з подальшою оклюзією просвіту судини. Багато що залежить від гене­тичної схильності до розвитку атеросклерозу. Надалі в роз­витку атеросклерозу важливу роль відіграють наступні 3 чинники:

■|порушення транспорту ліпідів в су­динній стінці (процес інфільтрації модифікованими ЛП);

■неспецифічне запалення;

■порушення згортаючої і протизгортаючої систем крові.

Інфільтраційна теорія атеросклерозу. Показано, що вже в дитячому віці в судинах виявляються так звані ліпідні смужки, які утворюються в місцях майбутньої локалізації атеросклеротичних бляшок. Початок формува­ння бляшки пов'язаний з пошкодженням ен­дотелію і надходженням в субендотеліальний простір окислених ЛПНЩ. Там вони захоплюються моноцитами за допомогою неспецифічних рецепторів і моноцити трансформуються в макрофа­ги, а потім в піняві клітки. Накопичення ліпідів в субендотеліальному просторі, особливо на початковому етапі, супроводжується посиленою продукцією клітками цитокінів, що опосередкують ряд реакцій, зокрема запального і проліферативного характеру. Результатом цього процесу є ак­тивація гладких м'язових кліток, які починають продукувати колаген, протеоглікани та інші біологічно ак­тивні речовини, що грають важливу роль у формуванні фіброзної покришки атеросклеротичної бляшки. Крім того, окислені ЛПНЩ стають джерелом аутоімунних комплексів. Аутоімунні комплекси посилюють негатив­ний вплив на проникність ендотелію і сприяють розповсюдженню атеросклеротичного процесу. З накопиченням ліпідів в серцевині бляшки відбувається збільшення її розмірів, а фіброзна покришка бляшки під дією спе­цифічних ферментів (еластази, металопротеїнази) стоншується і за визначених умов розривається. Розрив супроводжується активацією чинників згортання крові, агрегацією тромбоци­тів і утворенням тромбу, який зву­жує просвіт судини. Клінічно це виявляється розвитком нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда (ІМ).

Багато форм порушень ліпідного обміну обумовлено генетичними де­фектами. Особливо добре вивчена сі­мейна гіперхолестеринемія. Це моно­генне захворювання, успадковане за аутосомно-домінантним типом. В його основі лежить дефект гена, який кодує синтез рецепторів до ЛПНЩ. Виділяють гомози­готну і гетерозиготну форми захворю­вання. При першій рецептори практично повністю не функціонують, і рі­вень ХС в 4-5 разів перевищує норму; при гетерозиготній формі функціонують лише 50% рецепторів, відповідно концентрація ХС перевищує нор­му в 2 рази. У гомозиготних хворих вже в ранньому віці можуть бути клінічні прояви атеросклерозу (атеросклеротичний стеноз гирла аорти), а ІХС розвивається у віці 20-30 років. Багато хворих вмирає, не досягнувши 40 років. У хворих з гетерозигот­ною формою сімейної гіперхолестеринемії ІХС розвивається в більш старшому віці (40-50 років).

Причини вторинних дисліпідемій:

■цукровий діабет;

■ гіпотиреоз;

■синдром Іценко-Кушинга;

■ліподистрофія;

■обструкція жовчовивідних шляхів;

■цироз печінки;

■хронічна ниркова недостатність;

■застосування деяких ЛЗ (естроген і прогестини, анаболічні стероїди, кортикостероїди, імунодепресанти, β-блокатори, тіазидні діуретики, ретиноїди, інгібітори протеаз для лікування СНІДу);

■особливості способу життя (низька фі­зична активність, ожиріння, дієта з підвищеним вмістом насичених жирів, куріння, надмірне вживання алкоголю).

Патоморфологія

• I ступінь - доклінічний період захворювання. На незміненій внутрішній оболонці артерій виявляють одиничні ліпідні плями і смужки (ліпоїдоз)

• II ступінь - слабо виражений атеросклероз. На незміненій внутрішній оболонці артерій - липоїдоз і одиничні дрібні фіброзні і атероматозні бляш­ки

• III ступінь - значно виражений атеросклероз. Окрім липоїдозу, в артеріях на потовщеній хвилястій і деформованій внутрішній оболонці - велика кількість дрібних і великих, зливних фіброзних, і атероматозних бляшок, атерокальциноз

• IV ступінь - різко виражений атеросклероз. На потовщеній і деформо­ваний горбистій внутрішній оболонці артерій - ­численні фіброзні і атероматозні бляшки з кальцинозом і виразками.

Чинники ризику

У хворих з діагностованою ІХС і іншими захворюваннями судин є найбільший ризик прогресування ате­росклерозу і розвитку таких ускладнень, як гострий ІМ, інсульт, раптова смерть. Саме ці хворі потребують актив­ного проведення заходів, направлен­их на усунення шкідливих звичок, гі­перглікемії, нормалізацію артеріального тиску і в при­значенні терапії, що коригує порушення ліпідного обміну. У осіб без кліні­чних ознак серцево-судинних захворювань, але з декількома чинниками ризику необхідно оцінити сумарний ризик їх розвитку з тим, щоб визначити найбільш раціо­нальний підхід до профілактичної те­рапії. Європейські рекомендації по про­філактиці серцево-судинних захворювань в клінічній практиці, пропонують спеціальну сис­тему оцінки сумарного ризику смерті від серцево-судинних захворювань. Ця система отримала назву SCORE (системна оцінка коронарного ризику). Для оцінки за системою SCORE користуються таблицею, яка враховує наступні чинники: стать, вік, статус куріння, рівень систолічного артеріального тиску, рі­вень ХС в плазмі крові. Таблиці розроблені для регіонів з низьким і високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань.

Для того, щоб оцінити ризик смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років, по таб­лиці відповідно до статі, віку і статусу куріння знаходять квадрат, найбли­жчий до рівня артеріального тиску (у мм рт. ст.) і концентрації ХС (у моль/л або мг/дл). До ви­сокого ризику смерті від серцево-судинних захворювань відносять осіб, у яких за даними таблиці ризик перевищує 5%. У осіб молодше 40 років їх індивідуальні значення ФР потрібно екстраполювати на вік 60 років. Очевидно, що якщо така людина палить і у неї спостерігається тенденція до підвищення артеріального тиску або рівня ХС, то у віці 60 років вона бу­де знаходитися в категорії високого ризи­ку розвитку серцево-судинних захворювань. При 5% ризику смерті від серцево-судинних захворювань необхідні активні втручання, направлені на корекцію усіх ФР і призначення ліпідкоригуючої терапії. Таблиця SCORE може бути корисною для формування у пацієнта мотивації слідкувати рекомендаці­ям лікаря; для цього йому необхідне про­демонструвати, яким чином він може зменшити свій ризик, припинивши куріння і нормалізувавши рівні артеріального тиску і ХС.

Загальний ризик розвитку серцево-судинних захворювань може бути вище, ніж це визначено в таблиці, в наступних випадках: у осіб без клінічних проявів атеросклерозу, але з його ознаками за даними ультразвукового дослідження, електронно-променевої комп’ютерної томографії або спіральної комп'ютерної томографії; у осіб з сі­мейною схильністю до раннього розвитку серцево-судинних захворювань; у осіб з порушенням ряду біохімічних параметрів, з низ­ьким рівнем ХС ЛПВЩ і підвищеним рівнем триглицеридів (ТГ), з порушеною толерантністю до глюкози, з підвищеним рівнем високоспецифічного С-реактівного білка, фібриногену, гомоцистеїну, ЛП(а), аполіпопротеїду В (апоВ); у осіб з надмірною масою тіла і ожирі­нням і низькою фізичною активністю.

При віддобуності таблиці SCORE можна провести просту сумацію ФР, які розподіляють на модифіковані і не модифіковані. До основних модифіковані ФР відносять куріння сигарет, АГ, дисліпідемію, надмірну масу тіла або ожиріння, низьку фізичну активність. Цукровий діабет в даний час по своїй небезпеці викликати судинні уск­ладнення прирівнюється до ІХС і, отже, хворі на курів діабет потребують та­кої ж активної терапії, направленої на вторинну профілактику атероскле­розу, як і хворі ІХС. До ФР, що не модифікуються, відносять стать, вік, спадковість. Сама назва не «модифікуються» говорить про те, що істотно вплинути на ці чинники не можливо.

Перші прояви атеросклерозу (ліпідні смуги, плями) з'являються вже в дитячому віці. Після 20 років процес починає прогресувати, причому у чоловіків він протікає набагато швидше, ніж у жінок, в яких атеросклероз починає посилено розвиватися лише пі­сля 55 років. Вважають, що естрогени виконують захисну функцію і, зокрема, сприятливо впливають на ліпідний профіль, підвищуючи рівень ХС ЛПВЩ. Проте після 55 років захисна дія гормонів припиняється і у жінок ате­росклероз розвивається також часто, як і у чоловіків. У чоловіків з віком наростає концентрація ХС ЛПНЩ і ЛПДНЩ, що сприяє прогресуванню атеросклеротичного процесу. У чоловіків частіше поширені і інші чинники, що сприяючі розвитку атеросклерозу: велика частота куріння, більш висо­ка схильність до стресу, зловживання алкоголем. Ці чинники в найбільшій мірі починають виявлятися пі­сля 45 років, і саме ця вікова межа вважається за прикордонну, за якою ризик розвитку атеросклерозу і його клінічних проявів швидко зростає.

Ризик розвитку атеросклерозу і ІХС зростає також у осіб з обтяженим сімейним анамнезом (ранній розвиток ІХС у найближчих родичів: чоловіків молодше 55 років, жінок молодше 65 років). Спадковий чинник грає важливу роль у випадках сімейної гіперхолестеринемії, комбінованій се­мейній гіперліпідемії, полігенній гіперхолестеринемії. Ці спадкові порушення ліпідного обміну передаються з високою частотою і супроводжуються високою вірогідністю розвитку ІХС у молодому віці.

Куріння

Точний механізм дії куріння на розвиток атеросклерозу не встановлений. В усякому разі добре відомо, що куріння порушує ліпідний склад кро­ви. Зокрема, у хронічних курців знижується рівень захисного ХС ЛПВЩ, підвищуються рівні ХС ЛПДНЩ і ЛПНЩ, посилюється процес перекисного окислення ліпідів, що веде до погіршення функції ендотелію і, як наслідок, стійкого спазму артеріаль­них судин. Перераховані порушення супроводяться змінами згортаючої системи крові - знижується її фібринолітична активність, підвищується агрегаційна здатність тромбоци­тів. Сукупність перерахованих факторів сприяє розвитку атеросклерозу і тромбоутворенню.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: