Клинический разбор больного

Разбор жалоб больного, данных расспросов, объективного исследования, специальных исследований.

Предположительный анатомический диагноз данного заболевания (какой орган, какая система) и характер патологического процесса (воспалительный процесс — острый, хронический; новообразование — злокачественное, доброкачественное; травма, др.).

Оценка функциональных расстройств больного органа, оценка функции других органов и систем (функциональный диагноз).

Взаимосвязь проявлений заболевания, выявленных при исследовании больного.

Учет психики больного при оценке клинических данных (Соответствуют ли (адекватны ли) жалобы больного его состоянию, преувеличены ли, преуменьшены ли?).

Обобщение собранных данных о больном.

Диагноз основного заболевания (diagnosis morbi)

Сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз. Разбор, поочередное об суждение ряда заболеваний, могущих иметь многообразную клиническую картину, сходную с клинической картиной исследуемого больного. Чем отличается каждое из этих заболеваний от заболевания исследуемого больного, на основании чего мы можем их исключить? Исключение менее вероятных предположений о сущности данного заболевания, оставление наиболее вероятного предположения (постановка диагноза путем исключения).

Этиология и патогенез данного заболевания.

Особенности исследуемого больного. Оценка состояния организма в целом, состояния отдельных органов систем, учет возраста, условий жизни, труда и быта, учет перенесенных заболеваний, семейного анамнеза, отношение больного к окружающей среде (диагноз больного diagnosis aegri). Прогноз в отношении дальнейшего течения и исхода болезни (в отношении жизни, здоровья, функции, трудоспособности — prognosis quoad vitam, valetudinem, functio nem, laborem) — хороший, благоприятный (prognosis bona, fausta), сомнительный (prognosis dubia), плохой, не благоприятный (prognosis mala, infausta), очень плохой, безнадежный (prognosis pessima)

Высказываясь о прогнозе, проф. Захарьин употреблял такую формулировку:

а) случай (или положение) не серьезный, когда нет и не может быть опасности;

б) случай серьезный, когда опасности пока еще нет, но она может быть, может наступить;

в) случай опасный, но не безнадежный, когда опасность уже есть, но еще возможен благоприятный результат, еще не потеряна надежда;

г) случай безнадежный.

Мы предпочитаем термин «случай» заменить — «больной».

Лечение. Выбор способа лечения на основе оценки со стояния организма в целом. Показания и противопоказания при выборе способа лечения.

Если больной нуждается в хирургическом лечении ему произведена операция, следует отметить в истории болезни следующие данные: показания к операции, под готовка больного к операции, протокол операции (дата кто оперировал, способ обезболивания, способ операции, анатомические взаимоотношения и патологические изменения, обнаруженные при операции, закрытие раны (наглухо, дренаж, тампон). Исследование препарата—макроскопическое, микроскопическое.

Послеоперационный период. Температура. Пульс. Дыхание. Мочеиспускание. Отхождение газов. Последствия обезболивания. Диета. Стул. Перевязки, в каком состоянии рана. Послеоперационные осложнения со стороны раны, легких, других органов.

Некоторые дополнительные исследования после операции для сравнения с предоперационными.

Когда и в каком состоянии больной выписан из больницы (клиники)?

Исход заболевания — выздоровление полное, улучшение состояния здоровья (значительное, незначительное) без изменений, ухудшение. В случае смерти больного отметить причины смерти, данные аутопсии. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов (совпадение, расхождение — полное, частичное).

Оценка трудоспособности больного при выписке из больницы (клиники): работоспособность сохранена, восстановлена, ограничена (частичная инвалидность), утрачена (полная инвалидность).

Инструктаж больного, советы больному профилактического и лечебного характера при выписке из больницы (советы в отношении дальнейшего быта, условий труда, питания, лечения и т. д.).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: