ГРАНИЦЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

- При всем многообразии психотропные препараты могут быть включены в 5 основных групп: нейролепти-ки, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуля­торы и психодизлептики. Кроме того, в особую группу выделяют нормотимики и ноотропы. Выделение ука­занных групп препаратов соответствует систематике, предложенной в 1969 г. научной группой Всемирной организации здравоохранения.

Нейролептики. Нейролептические препараты сос­тавляют основную группу психотропных средств. К группе нейролептиков относятся производные фено-тиазина, препараты раувольфии (резерпин и др.), про­изводные бутирофенона (галоперидол, триседил), тиоксантены (хлорпротиксен) и другие соединения. Препараты фенотиазинового ряда объединяют его али­фатические производные (аминазин, тизерцин, тера-лен), пиперазиновые производные фенотиазина (эта-перазин, френолон), пиперидиновые производные (неулептил и др.).

Наиболее важным результатом действия нейролеп­тиков является антипсихотический эффект. Этот эф­фект достигается вследствие общего седативного дей­ствия препаратов, выражающегося в устранении возбуждения, беспокойства, в успокоении больного, снятии эмоционального напряжения, и избирательно­го — влияние на бред, галлюцинации, кататониче-ские и другие проявления психоза. Наиболее выраже­но седативное действие алифатических производных фенотиазина, которые вследствие этого получили наз­вание центрально-расслабляющих нейролептиков.

Для состояния больных, принимающих аминазин или тизерцин, характерны вялость, заторможенность, снижение побуждений, иногда достигающее степени аффективной блокады, сонливость. Эти свойства али­фатических производных фенотиазина обеспечивают

им высокий эффект при купировании возбуждения психически больных. Тизерцин имеет преимущества при купировании возбуждения депрессивных больных, поскольку сам препарат депрессии не вызывает и не усиливает ее, что нередко наблюдается при назначе­нии аминазина. Подобно тизерцину, но мягче при на­личии тревоги действует терален. Препараты могут быть с успехом применены для борьбы с бессонницей, для подавления алкогольной мотивации при состоя­ниях абстиненции, а также как противорвотные, про­тивоболевые и спазмолитические средства.

Все перечисленные эффекты действия обнаружи­вают и другие нейролептические препараты. В отличие от алифатических производных все они проявляют раз­ной степени выраженности, но всегда присутствующее активирующее влияние. Это действие более заметно в начале терапии и при применении небольших дозиро­вок. На начальных этапах лечения у больных, полу­чающих галоперидол, стелазин, триседил, мажептил, иногда отмечается как бы некоторое обострение со­стояния, проявляющееся усилением беспокойства и тревоги, когда собственно антипсихотический эффект еще в полной мере не проявился, а стимулирующий уже обнаружился. При применении таких препаратов, как мажептил и триседил, активизация больных может проявляться раздражительностью и эксплозивными реакциями. Состояние выравнивается при присоедине­нии аминазина.

Курсовое лечение нейролептиками осуществляется с учетом их основных свойств. Алифатические произ­водные фенотиазина в связи с их центрально-расслаб­ляющим действием лучше назначать возбужденным больным; для лечения больных со ступором, с апато-абулическими состояниями они неэффективны. Если больным с простой формой шизофрении иногда дают аминазин, то лишь в качестве временного симптомати­ческого лечения. В последующем рекомендуется перей­ти на лечение другими препаратами. Если сравнить нейролептики по силе их антипсихотического действия, то ряд препаратов будет выглядеть следующим обра­зом: аминазин — трифтазин — галоперидол — трисе­дил — мажептил. В ряду перечисленных по антипсихо­тическому действию препаратов от аминазина к мажеп-тилу возрастает как общая, так и избирательная их активность.

?67

Антидепрессанты. В эту группу входят ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, индопан), трицикличе-ские производные различных химических веществ (имипрамин, тримепрамин, анафранил, фторацизин, азафен, триптизол, нортриптилин, амитриптилин), тетрациклические препараты (лудиомил, пиразидол, инказан), производные бензепина (новерил, инсидон). Спектр психотропной активности антидепрессантов создается сочетанием основных их свойств: тимоана-лептического (собственно антидепрессивного) дейст­вия, стимулирующего и седативного эффектов. Тимо-аналептическое действие проявляется редукцией де­прессивной симптоматики: тоскливого настроения, де­прессивного бреда, психической анестезии, а также соматических проявлений депрессии — запоров, сни­жения аппетита. Стимулирующий эффект антидепрес­сантов выражается в уменьшении заторможенности, в появлении бодрости, потребности в деятельности, а седативное влияние — в уменьшении тревоги, беспо­койства, страха, в нормализации сна.

Перечисленные свойства антидепрессантов коли­чественно представлены по-разному у различных пре­паратов, чем и создается индивидуальный профиль психотропной активности препарата. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) характеризует большая сила стимулирующего действия, приближающегося к уровню антидепрессивного эффекта; при этом седатив-ный компонент действия оказывается минимальным. В результате ингибиторы МАО усиливают тревогу и ажитацию больных с тревожно-депрессивными рас­стройствами, утяжеляют бредовую симптоматику при наличии депрессивно-параноидного синдрома, способ­ствуют переходу из депрессии в маниакальное состоя­ние при маниакально-депрессивном психозе, но благо­приятно влияют на больных с заторможенной и апа­тической депрессиями, с субдепрессивными состоя­ниями. При нарушениях, которые обостряют ингибито­ры МАО, хорошо назначать амитриптилин. Этот препарат обладает сильным тимоаналептическим (антипсихотическим) действием, выраженным седатив-ным и противотревожным, слабым стимулирую­щим. Стимулирующие свойства более заметны у род­ственного амитриптилину триптизола и значительно выражены у нортриптилина. Сочетание выраженного тимоаналептического действия с мягким седативным

и умеренным стимулирующим соответствует четырех-циклическим антидепрессантам — лудиомилу и пира-зидолу. Хорошо сбалансированным действием этих препаратов определяется и широта показаний к их применению. Показания к применению пиразидола еще более расширяются, если учесть, что препарат не оказывает холинолитического действия, как это имеет место у трициклических антидепрессантов, и вследствие этого не вызывает задержки мочеиспуска­ния, не ухудшает состояния больных с атонией моче­вого пузыря и кишечника, с гипертрофией предстатель­ной желез», глаукомой, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью.

Стимулирующие свойства антидепрессантов убы­вают в следующем порядке: ингибиторы МАО — дези-прамин — нортриптилин — имипрамин (мелипрамин, тофранил) — новерил — траусабун — амитрипти­лин — тримепрамин — хлорпротиксен — тизерцин. Се­дативное действие убывает в обратном порядке; оно более всего выражено у хлорпротиксена (почти равно действию нейролептика тизерцина), тримепрамина, за­метно убывает у триптизола и не определяется у про-триптилина, нортриптилина,, дезипрамина и ингиби­торов МАО.

Транквилизаторы. В эту группу входят разные хи­мические препараты: производные бензодиазепина (элениум, седуксен, тазепам, рудотель, феназепам и др.), карбамаТы пропандиола (мепротан), производ­ные дифенилметана (амизил), другие химические соединения. Терапия транквилизаторами эффективна при широком диапазоне расстройств, составляющих пограничную психическую патологию. В сфере дейст­вия препаратов оказываются разнообразные формы чрезмерного и диссоциированного реагирования пси­хики, • психопатологические последствия стрессовых ситуаций, «сшибки», всевозможные личностные деком­пенсации, аномальные развития личности, а также на­чальная и остаточная психотическая симптоматика, т. е. все то, крайними границами чего является, с од­ной стороны, психическая норма, с другой — выражен­ное психотическое состояние. Выявлено несколько основных видов действия транквилизаторов: транкви-лизирующее, седативное, снотворное, противосудорож-ное (антипароксизмальное), миорелаксирующее, акти­вирующее. Доминирующее положение среди эффектов,

выделяемых у животных по различным моделям по­ведения, занимает транквилизирующий, проявляющий­ся успокоением, повышением устойчивости к стрессо­вым воздействиям, улучшением адаптации в конфликт­ных ситуациях. При длительном введении в организм транквилизаторов наблюдается развитие выраженной толерантности по седативному, антипароксизмальному и миорелаксирующему видам действия, но отсутствие привыкания именно по транквилизирующему эффекту.

Транквилизаторы отличаются разной силой транк-вилизирующего действия и разной представленно-стью других эффектов. Наиболее активными среди этих препаратов являются феназепам, лоразепам, транквилизирующее и седативное влияние которых поднимается до уровня антипсихотического; другие эффекты действия также оказываются весьма выра­женными. Значительно уступают им по силе действия тазепам, элениум, рудотель и другие препараты. У триоксазина нет миорелаксирующего влияния, уси­лена активизация, вследствие чего препарат зареко­мендовал себя как дневное успокаивающее средство. Активирующее влияние грандаксина настолько велико, что препарат способен сам вызвать возбуждение и бессонницу; из-за этого некоторые авторы относят грандаксин к психоэнергизирующим препаратам. У нитразепама (эуноктин, радедорм) преобладает снотворный эффект, у клоназепама — противосудо-рожный.

Основным показанием к назначению транквилиза­торов является широкий круг невротических и неврозо-подобных (особенно соматически обусловленных) на­рушений — астенических, диссомнических, обсессивно-фобических, ипохондрических, истерических, тревож­но-депрессивных, протекающих в рамках неврозов, психопатий, реактивных состояний, циклотимии, вяло­текущей шизофрении или шизофренических ремиссий, а также органических поражений мозга. При психоти­ческих тревожных синдромах у больных шизофренией, инволюционным, сосудистым психозом транквилизато­ры применяют как самостоятельные средства или в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами. Целесообразно также назначение транквилизаторов больным эпилепсией с дисфорическими нарушениями и страдающим алкоголизмом для купирования психи-' ческих и соматовегетативных проявлений абстиненции.

Вегетативно-стабилизирующее и антипароксизмальное действие транквилизаторов оказывается полезным у больных с нарушениями ритма сердечной деятельности (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксиз-мальная тахикардия), при климактерических прили­вах, гипоталамических кризах.

Психостимуляторы. Препараты со стимулирующим действием по химическому строению неоднородны. В психиатрической практике они имеют ограниченное применение, поскольку основой всех психических расстройств является не усиление функциональной способности нервных клеток, а их ослабление. Прием психостимуляторов устраняет полезные приспособи-тельные явления, сопутствующие астенизации: чувство усталости, вялость, гиподинамию, повышенную пот­ребность в сне и отдыхе. На фоне действия психо­стимуляторов наступает прилив сил, повышение мотор^ ной активности, облегчение интеллектуальных про­цессов, иногда эйфория. Нередко у психически боль­ных через некоторое время, а иногда сразу после прие­ма первой дозы психостимуляторов на фоне активного действия возникает обострение продуктивной психо­патологической симптоматики (бред, галлюцинации), появляются тревога, беспокойство, раздражитель­ность, наблюдается утяжеление расстройств сна. Из наиболее часто употребляемых следует отметить но-отропил (пирацетам), отечественный препарат сидно-карб, энцефабол, кофеин, женьшень, лимонник. Психо­стимуляторы назначают при нарколепсии, энурезе, для преодоления адинамии, в частности связанной с дли­тельной терапией нейролептиками, устранения явлений гипостении у больных с неврозами и неврозоподобны-ми состояниями соматического, церебрально-органи­ческого и иного генеза, у больных шизофренией при апатических постпроцессуальных состояниях или для разрыхления симптоматики при монотонном течении процесса с резистентностью к терапии. Психостимуля­торы благоприятствуют реабилитации лиц позднего возраста с интеллектуально-мнестическим снижением.

Побочные явления и осложнения при психофармакологической терапии, наблюдаются почти всегда. Побочные эффекты являются выражением основного механизма действия препарата, а осложне­ния — это неблагоприятные последствия побочных эффектов. Например, аминазин обладает адренолити-

,271

ческим действием. Если это действие происходит в мозге на уровне ретикулярной формации, то блокиру­ется часть импульсации и наступает успокоение боль­ного (основной психофармакологический эффект), если оно осуществляется на уровне сосуда — разви­ваются ортостатические явления (побочный фармако­логический эффект). Во время ортостатического кол­лапса больной может упасть и получить черепно-моз­говую травму (осложнение). Побочные эффекты и ос­ложнения могут быть соматическими, неврологически­ми и психическими.

Среди побочных соматических эффек­тов отмечаются сухость во рту и в носу; особенно в начале лечения нейролептиками, ортостатические коллапсы, артериальная гипотония и тахикардия как компенсаторная реакция организма на недостаточ­ность кровоснабжения органов (более выраженная при лечении тизерцином и амииазином). Все перечис­ленные явления стихают при уменьшении доз препа­ратов. Рекомендуется смазывание слизистых оболо­чек персиковым или оливковым маслом, частое питье (один — два глотка), смачивание полости рта водой; при ортостатических явлениях назначают инъекции кофеина, кордиамина, полупостельный режим. При применении ингибиторов МАО, при явлениях передо­зировки других антидепрессантов могут наблюдаться подъемы артериального давления, симпатоадренало-вые кризы, сердцебиения, головокружение. Показаны отмена антидепрессантов, постельный режим на 2—3 дня, инъекции аминазина по 25—50 мг в сутки, вита­минотерапия. Реакция желудочно-кишечного тракта на введение психотропных препаратов проявляется обост­рениями гастрита, энтерита, колита, нарушениями аппетита, нередко наблюдаются гингивит, стоматиты. Последние бывают аллергического происхождения. Отмена психофармакотерапии обязательна при явле­ниях гепатита аллергического или токсико-аллерги-ческого характера. Аллергические реакции могут про­являться кожными высыпаниями (крапивница, дерма­тит, экзема и др.), отеками, артритами. Все аллерги­ческие реакции заслуживают большого внимания вра­ча, необходимы перерыв в лечении, смена препарата, большая осторожность в проведении дальнейшего ле­чения. При назначении алифатических производных фенотиазина отмечается склонность к тромбозам, при

длительной терапии нейролептиками, антидепрессанта­ми в некоторых случаях появляются изменения в крови: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбо-цитопения. Такого рода патология является относи­тельным или абсолютным противопоказанием для дальнейшего лечения этим препаратом. Могут быть эндокринные расстройства (нарушения менструально­го цикла, либидо, аменорея, гинекомастия, лакторея), изменения со стороны органа зрения (миоз, мидриаз, нарушения аккомодации, пигментация роговицы при длительном приеме аминазина или тизерцина, рети-нопатия при лечении тиоридазином).

Неврологические побочные эффекты свя­заны с экстрапирамидными явлениями. Это могут быть гипокинетические, гиперкинетические или дискинети-ческие расстройства. Гипокинетические расстройства связаны с явлениями паркинсонизма и проявляются мышечной ригидностью, скованностью, бедностью и замедленностью движений. Лицо больных маско­образное, мигание редкое, глаза широко раскрыты, зрачки узкие, повышена саливация, лицо сальное; наблюдается тремор, походка куклы. Гиперкинезы мо­гут захватывать все мышцы тела или касаться отдель­ных мышечных групп — языка, шеи, глазодвигатель­ных мышц и др. Часто наблюдается акатизия — непо­седливость. Дискинезии проявляются моторными кри­зами (экситомоторные кризы, торсионный спазм и др.). При появлении экстрапирамидных расстройств основное лечение сочетают с назначением корректо­ров — антипаркинсонических средств, ноотропов; при кризах показаны инъекции кофеина, витамины группы В, седуксен.

Психические побочные эффекты обычно возникают при применении больших доз психотропных препаратов. При лечении нейролептиками нередко раз­вивается нейролептическая депрессия. Снижение доз препарата, назначение ноотропов или антидепрес­сантов облегчают состояние больного. При применении стимулирующих антидепрессантов, особенно ингибито­ров МАО, бывает выход из депрессии в маниакальное состояние, в связи с чем требуется назначение нейро-лептиков или лития. При сочетании нейролептиков с антидепрессантами, стимуляторами и антипаркинсони-ческими средствами (все в больших дозах) иногда развивается лекарственный делирий. Необходимы

отмена лечения, проведения дезинтоксикационной терапии; показано назначение транквилизаторов.

Психодизлептики (иначе психотомиметические средства, галлюциногены). К ним относятся диэтила-мид лизергиновой кислота — ЛСД, мескалин, псило-цибин и др. Препараты используются в научных це­лях для создания моделей психотических состояний; для лечения больных не применяются.

Соли лития. Чаще используют карбонат лития, ино­гда оксибутират и др. Основные показания к приме­нению — купирование маниакального возбуждения и профилактика аффективных и шизоаффективных при­ступов у больных маниакально-депрессивным психо­зом, рекуррентной или шубообразной шизофренией. Применение солей лития часто дает эффект, когда другие виды лечения были безрезультатными. Доза 0,3—2 г в сутки при условии контроля за содержа^-нием лития в сыворотке крови больного. Лечебный эффект обычно наступает по достижении концентрации лития в 1 мэкв/л, но не выше 1,6 мэкв/л. Лечение должно продолжаться длительно — месяцы и годы. Повышенная жажда и тремор — ранние клинические признаки передозировки препарата.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: