Клинические проявления.

Остановка сердца сопровождается внезапной потерей сознания из-за прекращения перфузии в мозговых артериях. При осмотре кожные покровы бледно-серые, холодные на ощупь. При аускультации тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширяются, зрачковые и роговичные рефлексы не определяются, дыхание останавливается.

На ЭКГ – ФЖ или асистолия.

Дифференциальная диагностика ВСС проводится по ЭКГ. При отсутствии такой возможности ориентиром служит динамика основных симптомов начала клинической смерти и реакция на СЛР.

Так ФЖ развивается внезапно, вначале исчезают пульс на сонных артериях и сознание, далее следует однократное тоническое сокращение скелетной мускулатуры и нарушение дыхания с последующей его остановкой. Реакция на своевременную СЛР может быть положительной.

При выраженных СА- и АВ-блокадах клиника развивается более постепенно: помрачнение сознания, двигательная гиперактивация со стоном, переходящая в тонико-клонические судороги (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). При своевременном оказании помощи эффект может наступить довольно быстро.

Электромеханическая диссоциация при разрыве желудочков миокарда, тампонаде сердца развивается стремительно, судорог нет, СЛР не эффективна. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

При массивной ТЭЛА основные признаки характеризуются отсутствием дыхания, сознания, пульса на крупных сосудах, выраженным цианозом верхней половины туловища и набуханием вен шеи. В случае экстренной адекватной СЛР может наблюдаться эффективность реанимационных мероприятий.

Неотложная помощь.

Догоспитальный этап:

При ФЖ, если отсутствует возможность проведения дефибрилляции, следует нанести прекордиальный удар кулаком по грудине с расстояния 25-30 см от тела. Возможно прерывание ФЖ. Если эффект не последовал, необходимо срочно приступить к проведению базовой СЛР. Больного уложить на твердую поверхность (можно на пол), запрокинуть голову, выполнить тройной прием Саффара, по возможности приподнять ноги (если несколько спасателей). По возможности провести катетеризацию периферической или центральной вены.

Проведение мероприятий по сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Реанимацию при внезапном прекращении дыхания и кровообращения проводят строго по схеме АВСD, отражающей конкретные действия реаниматора:

А – Airway open – восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо удалить зубные протезы, очистить полость рта от слизи и других биологических секретов, при наличии ввести воздуховод (есть в арсенале медицинских учреждений, в комплекте скорой помощи).

B – Breath for victim (breathing) – ИВЛ. Дыхание изо рта в рот либо изо рта в нос. При возможности использовать для дыхания мешок Амбу.

C – Circulation – восстановление кровообращения. Руки спасателя должны быть на нижней трети грудины на 2 пальца выше мечевидного отростка пациента, выпрямлены в локтевых суставах, пальцы кистей не должны касаться грудной клетки. Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца 2:15 (при работе в одиночку) и 1:5 (при работе вдвоем).

D – Drugs, differentiation, defibrillation – медикаменты, определение вида остановки сердца, дефибрилляция.

Алгоритм врачебных действий на стационарном этапе:

1. Снять ЭКГ и параллельно обеспечить доступ в вену (катетеризация центральной или периферической вены).

· При фибрилляции желудочков – провести дефибрилляцию. Первый разряд 200 Дж, при неэффективности – дефибрилляция 300 Дж, далее 360 Дж. При отсутствии эффекта алгоритм действий предусматривает следующие шаги: медикамент, непрямой массаж сердца и ИВЛ, через 1/2-1 мин вновь разряд 360 Дж. Из лекарственных препаратов используют:

· Лидокаин 1,5 мг/кг в/в в 20 мл физ.раствора, далее дефибрилляция 360 Дж. Если нет эффекта, то через 3 мин повторно ввести лидокаин в той же дозе и дефибрилляция 360 Дж. При отсутствии эффекта – амиодарон 300 мг в/в на 20 мл физ.раствора и разряд 360 Дж. При отсутствии эффекта через 5 мин – 150 мг амиодарона и дефибрилляция 360 Дж. При ФЖ, резистентной к проводимой терапии, ввести 1000 мг новокаинамида с последующей дефибрилляцией 360 Дж.

· При асистолии – в/в адреналин 0,1% 1 мл в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия каждые 3-5 минут с увеличением дозы до 3-5 мг при отсутствии эффекта; как только эффект достигнут, быстро уменьшить дозу. При затруднении венозного доступа возможно эндотрахеальное введение препарата в удвоенной дозе (0,1% 2-2,5 мл в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия). В исключительных случаях, при абсолютной недоступности других путей введения лекарственных средств и наличии высококвалифицированного персонала допустимы внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле). При сохранении асистолии в/в вводится атропин 1 мг на 20 мл физ.раствора, при необходимости повторяется каждые 3-5 мин в той же дозе (не более 4-5 раз). Необходимо раннее проведение электрокардиостимуляции.

· При электромеханической диссоциации выполняют те же пункты (непрямой массаж сердца, ИВЛ, катетеризация центральной вены, введение адреналина (дозы, способ введения см. выше). Далее тактика будет определяться причиной ЭМД – при клапанном пневмотораксе дренирование плевральных полостей, при тампонаде сердца – перикардиоцентез, при гиповолемическом шоке – инфузии жидкостей и т.д.

2. Продолжать реанимацию до появления аускультации тонов сердца и постоянного пульса хорошего наполнения.

1. Если нет признаков восстановления кровообращения, то СЛР проводится не менее 30-40 мин.
2. После возникновения спонтанного пульса необходимо продолжать ИВЛ до возникновения спонтанного дыхания.
3. Перечисленные действия должны выполняться последовательно максимально быстро, т.к. создаваемое массажем сердца искусственное кровообращение обеспечивает лишь минимальный уровень кровотока.

6. Далее необходим мониторинг основных жизненно важных функций (подключение к кардиомонитору, пульсоксиметрия), контроль КЩС с последующей коррекцией кислотно-основного состояния в зависимости от выявленных нарушений (при респираторном ацидозе – адекватная ИВЛ, при метаболическом ацидозе – введение 4% р-ра натрия гидрокарбоната 3 мл на 1 кг массы тела). Постоянная коррекция дозы вводимых препаратов в соответствии с уровнем рН крови, ВЕ; контроль электролитов (калия, натрия, хлоридов).

Профилактика.

Поскольку самой частой причиной ВСС является ИБС, то самым оптимальным способом профилактики внезапной смерти являются меры по профилактике ИБС. После перенесенного инфаркта миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний назначают бетаблокаторы, а также иАПФ, статины, антагонисты альдостерона. Важное значение имеют диагностика и лечение скрыто протекающей ИБС. Лицам с жизнеугрожающими аритмиями в анамнезе показана ранняя имплантация кардиовертера/дефибриллятора. Необходимо активно выявлять лиц, в семьях которых отмечались случаи внезапной смерти. Они входят в группу риска и должны соблюдать рекомендации по профилактике развития ИБС и артериальной гипертензии. В этих случаях весьма уместно проводить профилактические меры по прекращению курения. Из медикаментов для вторичной профилактики ВСС используют бета-адреноблокаторы и амиодарон.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: