«___»____________20__г.
Комиссия в составе:
|
Ответственный представитель исполнителя работ
|
|
(фамилия, инициалы, организация, должность)
|
Ответственный представитель технического надзора
|
|
(фамилия, инициалы, организация, должность)
|
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
|
|
(фамилия, инициалы, организация, должность)
|
|
(фамилия, инициалы, организация, должность)
|
Произвели осмотр работ, выполненных
|
|
(наименование подрядчика, исполнителя работ)
|
и составили настоящий акт о нижеследующем:
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
|
|
(наименование скрытых работ)
|
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
|
|
(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или
|
|
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)
|
|
3. При выполнении работ применены
|
|
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой
|
|
на паспорта или другие документы о качестве)
|
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту
|
|
|
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
|
4. Результаты выполненных измерений
_____________________________________________________________________________
(приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону,
____________________________________________________________________________________________
гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.)
5. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации
|
|
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования)
|
6. Даты: начала работ
|
|
|
|
Окончания работ
|
|
|
|
7. Работы выполнены в соответствии (не в соответствии) с проектно-сметной документацией и требованиями действующих нормативных документов.
|
На основании изложенного разрешается (не разрешается) производство последующих работ по устройству (монтажу)
|
|
(наименование последующих работ)
|
Ответственный представитель
|
Исполнителя работ (подрядчика)
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
|
Ответственный представитель
|
Технического надзора
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
|
Дополнительные участники:
|
Фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
|
Фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
|
Фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
К настоящему акту прилагаются (перечень прилагаемых документов):
|
|
|
|
| | | | | | |