Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Митральная недостаточность




В США митральная недостаточность, обусловленная ревматизмом, устойчиво встречается все.реже и теперь отмечается менее чем у 50% пациентов с данной патологией. В настоящее время частой причиной митральной недостаточности является пролапс митрального клапана,- в ряде случаев осложненный разрывом chordae tendineae. Стала чаще встречаться ишемиче-ская болезнь папиллярной мышцы сердца. При митральной недостаточности может развиться бактериальный эндокардит. Митральная недостаточность может возникать из-за пролапса передней или задней створки, отсутствия сближения обеих створок или из-за структурной аномалии створки per se. В любом случае клапанное кольцо может быть деформировано за счет увеличения задней части и передне-заднего (ПЗ) диаметра.

Физиологическим следствием (расстройством) данного обстоятельства является регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. Результирующая «V» волна в левом предсердии обычно равна 30-40 мм рт. ст. В диастолу давление в левом предсердии быстро падает, чтобы потом приблизиться к давлению в ЛЖ. Среднее давление в левом предсердии равняется 15-25 мм рт. ст. Изменения в легочном сосудистом русле появляются поздно, а размеры левого предсердия существенно увеличиваются. Здесь не отмечается стаза крови и поэтому эмболия является редкостью. Левый желудочек постепенно подвергается дилатации, но может функционировать адекватно в течение длительного времени, пока не наступит его несостоятельность. Систолический шум, иррадиирующий в подмышечную впадину, служит характерным маркером митральной регургитации, становясь пансистолическим и более интенсивным. Симптоматика и прежде всего одышка выражена незначительно, вплоть до самого позднего этапа.

Постановка диагноза и количественные расчеты возможны благодаря эхокардиографии, но перед операцией обычно выполняют катетеризацию сердца. Оптимальный срок оперативного вмешательства выбрать трудно, в особенности, если симптоматика порока выражена незначительно, вплоть до самого последнего этапа болезни. Операция должна быть сделана до того как разовьется несостоятельность ЛЖ. Снижение фракции выброса при физической нагрузке (при сканировании с радиоактивной меткой), может трактоваться как четкий признак, свидетельствующий о показании к операции. Как и в случае митрального стеноза, всегда предпочтительней попытка произвести реконструкцию клапана, чем сделать трансплантацию. Карпентер (Carpentier) и другие сообщили о великолепных результатах вмешательств на хордовом аппарате (укорочение, трансплантация) и четырехугольной резекции с пластикой клапанного кольца. Тромбоэмболия отмечается менее чем у 1% больных с нечастым развитием рецидива- недостаточности. Если показана трансплантация клапана, то выбор конкретной модели подчиняется тем же принципам, что и при митральном стенозе.

Аортальный стеноз

У аортального клапана в норме поперечник площади равен 2,5-3 см2, при умеренно выраженном аортальном стенозе площадь клапана может уменьшиться до 0,4-0,6 см2. Эффективная площадь клапана определяется трансклапанным градиентом и СВ (формула Горлина, Gorlin). Аортальный стеноз вызывает прогрессирующую концентрическую гипертрофию левого желудочка. Причинами стеноза аортального клапана могут быть врожденная деформация, инфекция, приобретенная патология. При каль-цификации врожденного стеноза двустворчатого клапана (46%) отмечается выраженная инфильтрация кальцием створок, аорты и желудочка. Ревматический аортальный стеноз со склеиванием комиссур и кальцифи-кацией наблюдается у 35% больных. У 10% больных аортальный стеноз имеет склеротическое или связанное с приобретенной патологией происхождение — в этом случае створка клапана нормального размера и нет спайки комиссур. Возникает слабая подвижность створок клапана аорты, поскольку основания выступов створок интенсивно инфильтрированы кальцием. У более старших пациентов (старше 40 лет) коронарный атеросклероз отмечается в 30-50% случаев. Для них характерен длительный бессимптомный период, иногда до 20-30 лет. Классическими симптомами служат: стенокардия, обмороки и усталость. После появления симптоматики болезни ожидаемая длительность жизни пациента составляет около 3 лет, внезапная смерть отмечается в 15-20% случаев от всех летальных исходов. Обмороки характерны примерно для 30% пациентов и могут быть обусловлены нарушением мозгового кровотока и аритмией. Стенокардия (независимо от патологии коронарных артерий) отмечается у 30-40% больных как следствие гипертрофии левого желудочка, повышенного систолического давления в ЛЖ и субэндокардиаль-ной ишемии. Данная проблема в еще большей степени усугубляется при патологии коронарных артерий.

Застойная сердечная недостаточность — грозный признак, в этом случае продолжительность жизни измеряется примерно 1 годом. По мере прогрессирования несостоятельности желудочка к ней может также присоединиться фибрилляция предсердий. При физикальном исследовании обнаруживается продленный во времени верхушечный подъем вместо усиленного толчка, характерного для митральной регургитации или аортальной недостаточности. Артериальный пульс на периферии пальпируется с задержкой. Размеры сердца обычно нормальные. Как правило, требуется катетеризация сердца и коронарная ангиография. Операцию рекомендуется проводить, когда площадь клапана составляет менее 1 см2. Весьма полезны исследования с радиоактивной меткой на фоне физической нагрузки, которые позволяют выявить снижение фракции выброса. Наилучшим вариантом терапии с долгосрочным прогнозом при значительном аортальном стенозе является операция по замещению аортального клапана. Также возможным вариантом может быть дилатация клапана путем баллонной ангиопластики, но эту методику обычно применяют тем больным, кому невозможно выполнить большую операцию. При трансплантации употребляют металлический клапан, биопротез и гомотрансплантат. Очень важно использовать достаточно большой клапан, чтобы свести к минимуму трансклапанный градиент (10-20 мм рт.ст.). В некоторых центрах пользуются гомотрансплантатами аортальных клапанов с хорошими отдаленными результатами.

В послеоперационном периоде проводят антикоагуляционную терапию и наблюдение в связи с возможностью аритмии. Послеоперационная летальность низкая (1-2%). При хорошем состоянии желудочка до операции 5-летний срок выживаемости достижим у 80-90% больных.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных