Главная | Случайная
Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Клиническое течение нормальных родов 5 страница




Клинически небольшие разрывы шейки матки протекают бессимптомно, большие и глубокие разрывы проявляются кровотечениями в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде. До рождения последа источник кровотечения из половых путей, как правило, установить не удается. Если после рождения последа матка хорошо сократилась, а кровотечения продолжается, то следует думать о кровотечении из разрывов мягких родовых путей (шейки матки или влагалища). Диагноз устанавливают после осмотра шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (этот осмотр является обязательным после окончания Р.). Для удобства осмотра шейки матки накладывают пулевые или окончатые щипцы на края ее зева, а затем, постепенно перемещая их, последовательно осматривают всю «кайму» зева. При разрыве шейки матки III степени показано пальцевое влагалищное исследование, во время которого уточняют, не переходит ли разрыв на нижний сегмент матки.

Даже небольшие разрывы шейки матки должны быть зашиты, т.к. они являются воротами для возбудителей послеродовой инфекции и причиной различных заболеваний шейки матки, в т.ч. предраковых. Тактика ведения рожениц с разрывами шейки матки III степени, переходящими в разрывы перешейка матки, должна быть такой же, как и при разрывах матки (лапаротомия, уточнение степени разрыва, перевязка сосудов и зашивание разрыва). Прогноз при своевременном и правильном зашивании повреждений шейки матки благоприятный. Профилактика разрывов шейки матки сводится к правильному ведению Р. и бережному выполнению акушерских вмешательств.

Разрыв матки. Разрыву матки способствуют механические препятствия в родах, связанные чаще с несоответствием размеров предлежащей части плода и таза роженицы; патологические изменения в стенке матки (например, рубец, воспалительные изменения, врожденные аномалии). Особенно неблагоприятно сочетание этих факторов.

Наиболее частой причиной разрыва матки является неполноценный рубец на матке после кесарева сечения. Неполноценность рубца может быть обусловлена неправильной техникой зашивания, малым сроком, прошедшим после операции, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалинозом рубца и его истончением, а также расположением плаценты в области рубца. Существенную роль в возникновении неполноценности миометрия играют послеродовые и послеабортные септические заболевания. Особенно опасно сочетание патологических изменений в мышце матки и даже небольших механических препятствий для продвижения плода. Разрывы матки встречаются чаще у повторнородящих в периоде изгнания плода. Однако при патологических изменениях в стенке матки разрыв ее может наступить в периоде раскрытия шейки матки и даже при беременности.

По классификации, предложенной Л.С. Персианиновым, разрывы матки различают по времени возникновения (во время беременности, родов); по этиологии и патогенезу (самопроизвольный, насильственный, смешанный); по локализации (в дне матки, теле матки, в нижнем сегменте матки, отрыв матки от свода влагалища); по характеру повреждения (полный разрыв, неполный разрыв, трещина); по клиническому течению (угрожающий, начинающийся, совершившийся разрыв).

Самопроизвольными называют разрывы, происходящие без какого-либо вмешательства в родовой акт извне; насильственными — вызываемые акушерским вмешательством (например, при повороте плода на ножку, наложении акушерских щипцов); смешанными — возникающие в результате акушерских вмешательств у рожениц с угрозой самопроизвольного разрыва. Полный разрыв матки захватывает все ее слои, неполный — только слизистую оболочку и мышечный слой. Трещина матки по существу является неполным разрывом, обычно меньшим по протяженности и глубине. Полные разрывы происходят чаще в области тела, дна, отчасти нижнего сегмента матки, т.е. там, где брюшина тесно соприкасается со стенкой матки. Неполные разрывы возникают в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки. Полные разрывы матки встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные. Наиболее часто отмечаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой его поверхности. Разрывы в теле и дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после перенесенной операции (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, зашивание перфорационного отверстия и др.).

При угрожающем разрыве матки по рубцу во время беременности вначале появляются тошнота, рвота, боль в подложечной области, затем в низу живота. Начало заболевания нередко имитирует картину острого аппендицита. Во время Р. к этим симптомам присоединяется слабость родовой деятельности или ее дискоординация. Начавшийся разрыв матки по рубцу во время Р. характеризуется тошнотой, рвотой, головокружением, постоянным напряжением матки вследствие образования гематомы в области рубца, симптомами гипоксии плода. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.

Типичными признаками угрожающего разрыва матки, вызванного механическим препятствием, являются растяжение нижнего сегмента матки и выраженная его болезненность на фоне чрезмерно сильной, резко болезненной (иногда судорожной) родовой деятельности; напряжение и болезненность круглых связок матки; отек краев маточного зева, влагалища и вульвы за счет их сдавления; затрудненное мочеиспускание из-за сдавления мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; попытки тужиться при высоко стоящей головке плода; высокое стояние контракционного кольца (на уровне пупка), в связи с чем матка приобретает форму песочных часов.

Начавшийся разрыв матки характеризуется присоединением к вышеуказанным признакам чувства страха, крайнего беспокойства и возбуждения роженицы, появлением сукровичных или кровянистых выделений из половых путей, примеси крови в моче, ухудшением состояния плода (изменение частоты сердцебиения и двигательной активности). Появляются болезненные потуги при отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке плода и полном открытии маточного зева.

Совершившийся разрыв матки вне зависимости от патогенеза характеризуется резкой болью в животе и полным прекращением родовой деятельности (внезапное «затишье после бури»); симптомами шока и внутреннего кровотечения (бледность кожи, слабый и частый пульс, падение АД, головокружение, иногда потеря сознания); появлением симптомов раздражения брюшины; гибелью плода и полным или частичным выходом его в брюшную полость (прекращение сердцебиения, ясное прощупывание через брюшную стенку частей плода и ставшей подвижной предлежащей его части, а рядом с ним — маленькой, плотной, сократившейся матки); наружным кровотечением, обычно незначительным. При неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза, обычно между листками широкой связки матки или под брюшинным покровом матки. Возникновение гематомы сопровождается сильными болями в низу живота, иногда иррадиирующими в крестец и ногу; в нижнем отделе живота определяется быстро увеличивающееся болезненное одностороннее образование, матка отклоняется в противоположную сторону (при образовании гематомы в широкой связке матки). При неполном разрыве матки явления шока могут быть выражены слабо или вовсе не проявляться, а преобладают симптомы внутреннего кровотечения. При постепенном «расползании» патологически измененной ткани матки внезапная острая боль, характерная для разрыва матки, может отсутствовать, схватки прекращаются не сразу, а постепенно, и плод иногда может родиться через естественные родовые пути.

Диагноз разрыва матки устанавливают на основании клинических проявлений. Диагностические трудности возникают при разрывах матки по рубцу, особенно в нижнем ее сегменте. Такие «атипичные» разрывы могут не сопровождаться выраженными симптомами и иногда не диагностируются. В этих случаях помимо симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, часто слабо выраженных, внимание врача должны привлечь нарастание метеоризма и разлитая болезненность живота. Нередко затруднена диагностика неполных разрывов матки. Ведущими симптомами при этом являются признаки внутреннего кровотечения, однако они также не всегда отчетливо выражены, т.к. кровь изливается не в брюшную полость, а в околоматочную или околопузырную клетчатку и отслаивает брюшину. Образование такой подбрюшинной быстро нарастающей гематомы рядом с маткой и нередко эмфиземы клетчатки, определяемой при пальпации живота в подвздошной области (симптом хруста снега), позволяет заподозрить неполный разрыв матки. Окончательный диагноз устанавливают при ручном обследовании полости матки после извлечения плода или при лапаротомии.

Дифференциальный диагноз совершившегося разрыва матки проводят с быстро прогрессирующей полной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением. Однако при отслойке плаценты форма матки резко не меняется, лишь иногда образуется умеренно болезненное выпячивание стенки матки в месте отслойки, части плода через брюшную стенку не определяются, симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При угрожающем разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность и закончить Р. оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности применяют глубокий наркоз, обычно эндотрахеальный эфирно-кислородный с миорелаксантами, и производят оперативное родоразрешение. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции делают кесарево сечение. При мертвом плоде выполняют плодоразрушающие операции (краниотомию — при головном предлежании плода, декапитацию или эмбриотомию — при поперечном положении плода и малых его размерах); при больших размерах плода предпочтительнее кесарево сечение. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением, наложение акушерских щипцов, т.к. при этом, как правило, происходит разрыв матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходима лапаротомия. Перед операцией незамедлительно проводят комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий. Их продолжают во время и после операции. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный (или рваные края его могут быть легко иссечены), а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, допустимо зашивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением ткани и наличием инфекции, производят, как правило, экстирпацию матки.

Прогноз при полном разрыве матки неблагоприятный для плода, его гибель наступает при явлениях гипоксии, связанной с отслойкой плаценты. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шока.

Профилактика разрыва матки в основном связана с мероприятиями, проводимыми еще в женской консультации. На основании данных тщательно собранного анамнеза и объективного обследования в особую группу выделяют беременных, у которых возможен разрыв матки во время родов. В нее включают беременных с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших с пониженным тонусом брюшной стенки и матки, беременных с отягощенным акушерским анамнезом (послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания, длительные Р., слабость родовой деятельности и др.), а также перенесших операции на матке, особенно кесарево сечение. За ними устанавливают тщательное наблюдение, при необходимости госпитализируют во второй половине беременности и, как правило, направляют в родильный стационар за 2—3 нед. до родов. При выраженных рубцовых изменениях матки и выявлении неполноценности послеоперационного рубца на матке госпитализация осуществляется за 6—8 нед. до родов. В стационаре намечают план ведения Р., устанавливают необходимость кесарева сечения еще до начала родовой деятельности. Если оперативное родоразрешение не показано, вырабатывают план бережного ведения Р., намечают методы родоразрешения и тактику при возникновении тех или иных осложнений.

К мерам профилактики разрыва матки относят рациональное питание беременных (чтобы не допустить развития крупного плода). Не рекомендуется прибегать к корпоральному кесареву сечению, после которого особенно часто возникают разрывы матки при последующих родах.

Травматический некроз шейки матки — редкое осложнение Р., связанное с длительным сдавлением шейки матки между головкой плода и стенками таза беременной. Некрозы от сдавления возникают чаще при анатомически или клинически узком тазе, слабости родовой деятельности, ригидности и рубцовых изменениях шейки матки. В большинстве случаев некроз образуется на передней стенке шейки матки, реже на задней. Некротический участок обычно не переходит в разрыв и локализуется в месте ущемления шейки матки. После Р. некротизированный участок шейки отторгается, как правило, образуется свищ. Довольно редко при травматических некрозах шейки матки наблюдается самопроизвольная ампутация влагалищной ее части или одной из ее губ (передней или задней). Это бывает у первородящих старше 30 лет с ригидной шейкой матки и при затянувшихся Р. крупным плодом. Лечение образовавшихся свищей оперативное.

Растяжение и разрыв лобкового симфиза в акушерской практике встречаются редко. Эти осложнения возникают, как правило, при Р., в ходе которых применяются оперативные вмешательства, а также при функционально узком тазе.

При растяжении лобкового симфиза у женщины через несколько часов или суток появляются тупые боли в области лобка, усиливающиеся при движении ног. Разрыв лобкового симфиза во время Р. сопровождается резкой болью, иногда характерным хрустом разрывающихся связок, после чего происходит быстрое опускание предлежащей части плода. Возможно появление подкожной гематомы в области лобка, признаков повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Родильница не может поднять ног и повернуться на бок. При пальпации можно обнаружить подвижность лобковых костей и широкое отстояние их друг от друга. Рентгенологически различают три степени расхождения лобковых костей: I степень — на 5—9 мм, II степень — на 10—20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Однако о тяжести повреждения следует судить не по степени расхождения лобковых костей, а по выраженности клинических проявлений.

При растяжении и разрыве лобкового симфиза назначают строгий постельный режим с подвешиванием таза (положение «в гамаке»), холод на область лобка, тугое бинтование таза, общеукрепляющее лечение. В случае инфицирования гематомы ее вскрывают и дренируют, проводят противовоспалительную терапию. Прогноз при правильном лечении благоприятный, при раннем вставании возможны образование ложного сустава и стойкое нарушение походки («утиная походка»).

Профилактика повреждений лобкового симфиза заключается в бережном ведении Р. При акушерских операциях следует строго учитывать условия и показания, не применять грубых травмирующих приемов. В случае несоответствия размеров таза роженицы и головки плода необходимо своевременно проводить кесарево сечение.

Послеродовые свищи являются следствием длительного прижатия головкой плода тканей влагалища или шейки матки к костям таза беременной. В редких случаях свищи могут возникнуть в результате акушерских вмешательств (так называемые насильственные свищи). В зависимости от локализации свищи могут быть шеечно-влагалищными, пузырно-шеечными, мочеточниково-шеечными, пузырно-влагалищными и прямокишечно-влагалищными. Клинически они проявляются после отторжения некротизированных участков обычно на 3—8-й день после Р. самопроизвольным отделением мочи или кала через половые пути. Предвидеть образование свищей в процессе Р. можно при их затяжном течении, длительном безводном промежутке и стоянии головки плода свыше 3—4 ч одной и той же плоскости таза. При этом иногда наблюдаются отечность влагалища, вульвы, задержка мочи, появление крови в моче и кровянистых выделений из влагалища. Для предупреждения таких осложнений не следует допускать стояния головки плода в одной плоскости таза при отошедших околоплодных водах более 2—3 ч, а необходимо переходить к активным действиям вплоть до оперативного вмешательства.

Послеродовые свищи легко обнаруживают при осмотре влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Изредка прибегают к фистулографии после введения рентгеноконтрастных веществ в мочевой пузырь или прямую кишку или к цистоскопии (Цистоскопия). Лечение свищей оперативное. Иногда наблюдается самопроизвольное излечение. Оперативное вмешательство может быть проведено не ранее чем через 4—6 мес. после родов. До этого необходимо ежедневно проводить туалет вульвы, смазывать ее вазелиновым маслом, эмульсиями с сульфаниламидами или 5—10% метилурациловой мазью. Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов.

Кровотечение в родах

Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода чаще обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты (Преждевременная отслойка плаценты), реже предлежанием плаценты (Предлежание плаценты), разрывом матки. В последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде кровотечение, правило, связано с гипо-и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; кроме того оно может возникать вследствие нарушения гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности. При физиологических Р. величина кровопотери (Кровопотеря) в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более считается патологической. Однако следует учитывать, что осложненное течение беременности (экстрагенитальные заболевания, ОПГ-гестозы, предлежание плаценты и др.) снижают толерантность организма к кровопотере.

Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия — атоническим. Гипо- и атоническое кровотечение может наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими Р., абортами (особенно осложненными), операциями на матке, хроническим и острым эндометритом, хориоамнионитом. Развитию этих кровотечений способствует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, а также перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Истощение нервного мышечного аппарата миометрия может наступить в процессе Р. в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением Р., грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда медикаментов, используемых для стимуляции родов (например, окситоцин), и наркоза (например, фторотан), а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде Р. может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей. Общая и маточная гипоксия в связи с неправильным проведением обезболивания, растущей кровопотерей приводит к тяжелым нарушениям тонуса и сократительной функции матки («шоковая матка»).

По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25—30% объема циркулирующей крови и более, состояние больной резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Нередко кровотечение в последовом периоде Р. и послеродовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают эндометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесение аборты и осложненные Р., воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде Р. в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, сводной от плаценты.

Приращение плаценты (проникновение ее ворсин до миометрия или в его толщу) является результатом атрофии спонгиозного (губчатого) слоя базальной децидуальной оболочки. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки), атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих Р., выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др. В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения: placenta acreta, placenta increta, placenta percreta. Placenta acreta (приросшая плацента): губчатый слой децидуальной оболочки атрофирован, ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру. Placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру. Placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.

Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что, в свою очередь, приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде Р. при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.

В патогенезе кровотечения в родах имеет значение нарушение гемостаза как в связи с осложнениями беременности и родов, так и вследствие врожденных и приобретенных заболеваний крови. Врожденные нарушения гемостаза могут быть обусловлены болезнью Виллебранда, тромбастенией Гланцманна, дефицитом некоторых прокоагулянтов и др. Приобретенные нарушения гемостаза чаще связаны с развитием хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ОПГ-гестозах, анемии, заболеваниях печени, варикозном расширении вен. Хронические нарушения гемостаза проявляются длительными кровотечениями при порезах кожи, после удаления зубов и других оперативных вмешательств, периодическими носовыми и десневыми кровотечениями, быстрым образованием подкожных кровоизлияний при ушибах и др. Иногда эта патология выявляется впервые только при больших хирургических вмешательствах или в процессе родов. Так, часть случаев кровотечений в раннем послеродовом периоде, трактуемых как гипотонические, является результатом врожденных и приобретенных заболеваний крови.

При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под наркозом выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. Во время ручного отделения плаценты проводят дифференциальный диагноз ее плотного прикрепления с приращением. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).

После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.

Выскабливание матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа недопустимо, т.к. очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к еще большему расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и отторжению париетальной децидуальной оболочки, защищающей матку от инфекции. Кроме того, выскабливание не обеспечивает полного удаления находящихся в полости матки остатков последа. Операцией выбора в этом случае является ручное удаление задержавшихся в матке частей последа, при котором сохраняется нервно-мышечный аппарат матки и повышается сократительная активность миометрия.

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонического состояния матки и объема кровопотери. Проведение ручного обследования матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения.

При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция — надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).

Тактика лечения кровотечения в родах на фоне нарушений гемостаза до сих пор широко дискутируется. Большинство исследователей считают, что коррекция гемостаза при неудаленной матке невозможна. Допускается лигирование сосудов матки, позволяющее герметизировать систему кровообращения и создать условия для коррекции гемостаза. В последние годы предложена эмболизация внутренних подвздошных артерий путем тампонирования специальной пастой. Через несколько дней эта паста рассасывается и кровообращение в матке восстанавливается, таким образом, сохраняется не только орган, но и его функция. Корригирующая терапия при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — см. Тромбогеморрагический синдром.

Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери (принципы подбора трансфузионных сред — см. Переливание крови), борьбу с гипоксией и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.

При кровотечении во время Р. вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2—3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20—30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается Пленумом Правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов в 1986 г. для профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно ввести 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20—25 мин после рождения плода внутривенно ввести 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10—15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).




Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2019 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных