Клиническое течение нормальных родов 6 страница

С целью профилактики акушерских кровотечений необходим обязательный лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию. В нашей стране разработан алгоритм такого скрининга, включающий оценку сосудисто-тромбоцитарного (длительность кровотечения, ретракция сгустка, число тромбоцитов) и коагуляционного (время свертывания крови по Ли — Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс и концентрация фибриногена) звеньев гемостаза, антикоагулянтной и фибринолитической систем (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III, фибринолитическая активность). При выявлении с помощью указанных тестов нарушения в каком-либо звене гемостаза проводится углубленное обследование.

Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1% раствора внутримышечно в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, внутримышечно вводят 2—4 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон). При сопутствующей анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при ОПГ гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200—300 мг в сутки внутрь или внутримышечно), дезагрегантов (реополиглюкин, пентоксифиллин), при необходимости парентеральное введение гепарина по 10 000—20 000 ЕД в сутки (обязательно под контролем коагулограммы).

Шок и эмболия в родах

Шок развивается во время Р. в ответ на воздействие мощных повреждающих агентов и проявляется резким нарушением периферического кровообращения с формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. Тромбогеморрагический синдром), тяжелым расстройством центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. В зависимости от этиологии различают геморрагический, травматический, инфекционно-токсический, кардиогенный, анафилактический шок. Геморрагический шок развивается при кровотечении, обусловленном гипо- или атоническим состоянием матки, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др.; в патогенезе его имеют значение гипоксия, острая прогрессирующая гиповолемия. Травматический шок возникает при разрыве матки, обширных повреждениях ее шейки, а также влагалища и промежности, сочетающихся с большой кровопотерей и болевым синдромом. Инфекционно-токсический шок является следствием повреждения эндотелия сосудов токсинами бактерий и биологически активными веществами при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах в матке (хориоамнионит, эндомиометрит), почках (острый пиелонефрит), сепсисе, нередко провоцирующим фактором является интенсивная родовая деятельность, сопровождающаяся массивным поступлением токсинов в сосудистое русло. Кардиогенный шок возможен у рожениц с декомпенсированными заболеваниями сердца, особенно при неправильном ведении Р. Анафилактический шок может развиваться при парентеральном введении лекарственных средств без учета аллергологического анамнеза.

Во время Р. могут возникать и различные варианты эмболии: эмболия околоплодными водами, Тромбоэмболия, воздушная Эмболия. Эмболия околоплодными водами представляет собой вариант тканевой (клеточной) эмболии; характеризуется интенсивным поступлением в венозную систему матки через поврежденные сосуды и затем в систему легочного кровообращения околоплодных вод, содержащих скопления клеток эпителия, жировую смазку, меконий и другие продукты жизнедеятельности плода, а также антигены, биологически активные вещества (простагландин F_2α, гистамин, ферменты, гормоны, проактиваторы фибринолиза и др.). Механическая обструкция микрососудов легких сочетается при этом с их повреждением, реакцией на вазоактивные вещества и анафилактической реакцией. Предрасполагающими к эмболии околоплодными водами факторами являются бурная родовая деятельность (в т.ч. в результате чрезмерной стимуляции ее веществами, усиливающими сократительную активность миометрия), раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная смерть плода, предшествующие многократные Р., возраст роженицы более 35 лет.

Клинически эмболия околоплодными кодами проявляется острой недостаточностью дыхания и кровообращения вплоть до остановки дыхания и сердца. При стертом течении и эффективной терапии острой легочно-сердечной недостаточности характерным доминирующим симптомом является массивное маточное кровотечение в последовом периоде Р. и раннем послеродовом периоде вследствие развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и атонии матки в ответ на перенесенную гипоксию («шоковая матка»).

Неотложная помощь при шоке включает срочные реанимационные мероприятия — искусственную вентиляцию легких, быструю остановку маточного кровотечения (в т.ч. оперативным путем), дифференцированную (в зависимости от причины шока) инфузионно-трансфузионную терапию; при эмболии — срочный перевод больной на искусственную вентиляцию легких, инфузии противошоковых растворов с выраженным реологическим действием, назначение десенсибилизирующих средств, при возникновении маточного кровотечения проводят мероприятия, направленные на его остановку.

Профилактика шока и эмболии в родах включает своевременное выявление экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений с целью их адекватного лечения и устранения. Имеют значение выбор рациональной тактики родоразрешения, своевременное оказание помощи при травмах половых органов, кровотечении.

Библиогр.: Ванина Л.В. Беременность и роды при пороках сердца, М., 1971; Козаченко В.П. Беременность и роды после кесарева сечения, М., 1979; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, М., 1974; Мойр Д.Д. Обезболивание родов, пер. с англ., М., 1985; Персианинов Л.С., Железнов Б.И. и Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки, М., 1975; Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., 1986; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, М., 1984; Серов В.Н., Стрижаков А.Н. и Маркин С.А. Практическое акушерство, М., 1989; Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода, Л., 1978; Чернуха Е.А. Родовой блок, М., 1991.

Рис. 11а). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина неотделившейся плаценты втягивается во влагалище.

Рис. 6а). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): первый момент (сгибание головки плода).

Рис. 4г). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): поворот головки плода личиком к правому бедру роженицы.

Рис. 9. Схематическое изображение положения головки плода по отношению к плоскостям малого таза: а — головка над входом в малый таз; б — головка малым сегментом во входе в малый таз; в — головка большим сегментом во входе в малый таз; г — головка в широкой части полости малого маза; д — головка в узкой части полости малого таза; е — головка в выходе малого таза; I — плоскость входа в малый таз, II — плоскость широкой части полости малого таза, III — плоскость выхода малого таза.

Рис. 4б). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): прорезывание головки плода (головка видна в половой щели и вне потуги).

Рис. 4д). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение переднего плечика.

Рис. 6в). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): третий момент (разгибание головки плода после образования точки фиксации — подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу).

Рис. 6б). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): второй момент (внутренний поворот головки, завершение).

Рис. 16а). Брахицефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов в передне-головном предлежании.

Рис. 7а). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): первый момент (сгибание головки плода).

Рис. 10б). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: обеими руками обхватывают головку плода и выводят переднее плечико.

Рис. 10а). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой поддерживают промежность, левой — сдерживают преждевременное разгибание головки плода.

Рис. 4е). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение заднего плечика.

Рис. 17. Схематическое изображение варианта вставления головки плода при лицевом предлежании — затылок плода обращен к лобковому симфизу (роды невозможны).

Рис. 6г). Схематическое изображение механизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): четвертый момент (наружный поворот головки плода).

Рис. 11б). Схематическое изображение определения отслойки плаценты по признаку Кюстнера —Чукалова: при надавливании ребром ладони на брюшную стенку роженицы пуповина отделившейся плаценты не втягивается.

Рис. 7б). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): второй момент (внутренний поворот головки плода, завершение).

Рис. 8. Долихоцефалическая форма головки плода, образовавшаяся в результате родов при затылочном его предлежании.

Рис. 4а). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): врезывание головки плода (головка показывается из половой щели во время потуги).

Рис. 7в). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): третий момент (дополнительное сгибание головки плода).

Рис. 4в). Схематическое изображение этапов периода изгнания плода при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): рождение головки плода.

Рис. 5. Схематическое изображение проводной оси таза (показана изогнутой стрелкой, соединяющей середины всех прямых размеров таза).

Рис. 3. Схематическое изображение расположения плода в матке в конце периода раскрытия ее шейки: полное раскрытие шейки матки, головка плода располагается во входе в малый таз, пояс соприкосновения заштрихован, ниже его находятся передние околоплодные воды, выше — задние околоплодные воды.

Рис. 7г). Схематическое изображение некоторых моментов механизма родов при заднем виде затылочного предлежания плода (вторая позиция): четвертый момент (разгибание головки плода, окончание).

Рис. 14. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лобном предлежании в момент образования точки фиксации в области верхней челюсти.

Рис. 12. Проведение приема Абуладзе с целью выделения последа при отделившейся плаценте: брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку, тем самым уменьшая объем брюшной полости и усиливая эффект натуживания.

Рис. 13. Схематическое изображение проведения приема Креде-Лазаревича с целью выделения последа при отделившейся плаценте: дно матки, выведенное к средней линии живота, захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других на задней; сжимая пальцы, надавливают на дно матки в направлении к крестцу.

Рис. 15. Схематическое изображение прорезывания головки плода при лицевом предлежании в момент образования точки фиксации в области подъязычной кости.

Рис. 16б). Головка, вытянутая в сторону лба в результате родов в лобном предлежании.

Рис. 1. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у первородящей: а — раскрытие внутреннего зева шейки матки и начало ее сглаживания; б — шейка матки сглажена; в — полное раскрытие шейки матки.

Рис. 2. Схематическое изображение этапов раскрытия шейки матки у повторнородящей: а — одновременное сглаживание и раскрытие шейки матки (внутреннего и наружного зева); б — полное раскрытие шейки матки.

Рис. 10в). Основные моменты приема родов при переднем виде затылочного предлежания плода: правой рукой «сводят» промежность с заднего плечика, левой рукой придерживают головку плода, что способствует рождению заднего плечика.

II Ро́ды

сложный физиологический процесс, завершающий беременность, во время которого происходит изгнание плода и последа (плаценты, пуповины и плодных оболочек) из полости матки через родовые пути. Физиологические Р. наступают по истечении 10 кушерских (9 календарных) месяцев беременности (Беременность), когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни. Женщину во время Р. называют роженицей, после их окончания — родильницей.

У большинства беременных за 2 нед. до родов отмечаются так называемые предвестники: живот опускается и становится легче дышать; масса тела несколько снижается за счет усиленного выделения жидкости из организма; появляются нерегулярные сокращения матки. В самые последние дни перед Р. из влагалища выделяется густая, тягучая слизь (слизистая пробка, заполнявшая канал шейки матки), нередко с примесью крови, возникают разлитые боли в крестце, бедрах, нижней части живота. С этого времени нельзя надолго отлучаться из дома, т.к. в любой момент могут появиться регулярные сокращения матки — схватки, что считается началом Р. и требует немедленного отправления женщины в родильный дом. Иногда до появления схваток или с их началом наблюдается подтекание околоплодных вод (обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен). Госпитализировать женщину в этих случаях необходимо как можно быстрее в связи с возможностью осложнений: выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, инфицирования матки.

У первородящих Р. продолжаются в среднем от 15 до 20 ч, у повторнородящих — от 6 ч 30 мин до 10 ч. На длительность родов влияют возраст женщины (у первородящих старше 28—30 лет они продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений и др. Родовая деятельность может быть настолько бурной, что Р. завершаются за 1—2 ч, иногда быстрее (стремительные P.). Чаще это наблюдается у повторнородящих. При стремительных Р. возрастает опасность разрывов мягких тканей родовых путей и промежности роженицы, родовой травмы плода.

В родах различают три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Период раскрытия шейки матки — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13—18 ч, а у повторнородящих — 6—9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30—40 с) и частыми (через 5—6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).

После полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод начинается период изгнания плода. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин — 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы).

Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Тотчас после рождения ребенок делает первый вдох и начинает кричать.

После рождения ребенка начинается последовый период родов. В этом периоде, длительность которого у перво- и повторнородящих в среднем 20—30 мин, плацента отделяется от стенок матки и при натуживании роженицы рождается послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Отделение последа сопровождается небольшим кровотечением.

С окончанием третьего периода начинается послеродовой период, длящийся 6—8 нед. В течение этого периода матка сокращается почти до исходных размеров и постепенно к 4—5-й нед после Р. прекращаются выделения из половых путей, которые на 1-й неделе бывают кровянистыми.

Первая помощь при родах вне стационара. При возникновении чрезвычайной ситуации — родах вне стационара (родильного дома, больницы) — прежде всего надо выяснить, рожает ли женщина впервые или повторно. Первые роды протекают медленнее, и, значит, больше шансов успеть доставить роженицу в лечебное учреждение. Если нет возможности транспортировать женщину или найти врача, ее необходимо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов. В первом периоде Р. женщину может занимать любое удобное ей положение (на боку, спине) и даже ненадолго вставать; сидеть нельзя, т.к. это мешает процессу раскрытия шейки матки. В периоде изгнания плода, перед началом которого, как правило, изливаются околоплодные воды, роженица должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какой-либо фиксированный предмет. Во время потуг ей следует крепко держаться за колени согнутых ног и тянуть их на себя. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню или, в крайнем случае, нижнее белье роженицы. Вне потуг женщина должна глубоко дышать. После того, как из половой щели покажется головка плода, необходимо сдерживать потуги, для чего роженица должна часто и поверхностно дышать открытым ртом. Задача человека, помогающего женщине, состоит в том, чтобы поддержать головку, а затем туловище рождающегося ребенка. Перед этими манипуляциями необходимо тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, при невозможности — обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой. После рождения ребенка куском бинта или любой чистой ткани следует туго перевязать пуповину в двух местах (рис.): приблизительно на 5 см выше пупочного кольца новорожденного и отступя от этого узла 10—15 см. Между узлами (примерно на 2 см выше ближайшего к пупочному кольцу узла) пуповину перерезают ножницами или ножом, предварительно протертыми 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой либо прокаленными над пламенем. В местах перевязки и перерезки пуповина должна быть обработана перечисленными выше антисептическими средствами. Конец пуповины, оставшийся у ребенка, следует также обработать этими растворами и обвязать бинтом, чистым кусочком марли или другой ткани. После этого ребенка надо обтереть, завернуть в чистую теплую ткань и приложить к груди матери. Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной железы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рождение последа. Ни в коем случае не следует тянуть или дергать за пуповину, свисающую из влагалища, т.к. это может нарушить процесс отделения плаценты и вызвать кровотечение. Об отделении плаценты свидетельствует изменение формы живота женщины — он становится асимметричным, т.к. матка после отделения плаценты принимает вытянутую форму и отклоняется от средней линии, дно ее располагается несколько выше уровня пупка. В это время женщина ощущает желание потужиться, за 1—2 потуги рождается послед и выделяется до 250 мл крови. После рождения последа живот становится симметричным, т.к. матка принимает исходное положение, дно ее опускается ниже пупка. По окончании родов обтирают или, по возможности, обмывают наружные половые органы женщины. На живот (на область дна матки) рекомендуется положить пузырь или бутылку со льдом, холодной водой или снегом либо, если это невозможно, тяжесть (2—3 кг). Эти меры способствуют более быстрому сокращению матки и профилактике маточного кровотечения. Родильницу и ребенка необходимо по возможности быстрее транспортировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними необходимо отправить и послед, который должен быть осмотрен врачом для установления его целости, т.к. задержка частей последа в матке после родов может стать источником маточного кровотечения и воспалительного процесса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: