ЗАДАЧИ К ИТОГОВОМУ М О Д У Л Ю 2. 1. В нейрохирургическое отделение госпитализирован в бессознательном состоянии пострадавший с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма

Вариант 14.

1. В нейрохирургическое отделение госпитализирован в бессознательном состоянии пострадавший с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, перелом правой теменной кости, внутричерепная гематома, сдавление моэга. Дежурный хирург осмотрел больного и распорядился немедленно готовить его к операции. Как быть с согласием больного на операцию?

2. К хирургу обратилась больная 58 лет с жалобами на боль и наличие плотного образования с участком размягчения в центре, высокую температуру тела, через 8 суток после внутримышечной инъекции. О каком заболевании Вы, прежде всего, подумаете? Какая необходима помощь?

3.В приемное отделение доставлена пациентка с болями в животе. После сбора анамнеза доктор провел обследование живота, пальцевое ректальное обследование, осмотр и пальпаторное обследование грудных желез. Объясните правомерность действий врача.

ЗАДАЧИ К ИТОГОВОМУ М О Д У Л Ю 2

Вариант 15.

1. В отделение поступил 76-летний больной со схваткообразными болями в животе, задержкой стула и неотхожденнем газов в течение 2 суток. Установлен диагноз; острая кишечная непроходимость. Во время операции, выполняемой по экстренным показаниям, обнаружено, что причиной непроходимости является опухоль верхне ампулярного отдела прямой кишки, прорастающая в тазовую клетчатку, Наложен противоестественный задний проход, хотя о возможности подобного исхода оперативного вмешательства больной перед операцией не был информирован. Правомочны ли действия хирурга?

2. В поликлинику обратился больной с карбункулом верхней губы. Температура тела 39⁰С. Выраженный отек верхней губы, век. Как должен поступить хирург с этим больным?

3.Больной доставлен в приемное отделение с предварительным диагнозом острый аппендицит. Какие симптомы Вы проверите для подтверждения или исключения данного заболевания?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ПО ИТОГОВОМУ МОДУЛЮ 2.

Ответ к задаче 1.

1.Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и придать конечности приподнятое положение. Если кровотечение не остановилось, надо прошить и перевязать приводящий и отводящий концы вены.

В дальнейшем больной следует предлагать радикальную операцию с предварительной оценкой проходимости глубоких вен.

2. У больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся кровотечением. Осуществляется частичная санитарная обработка больного. По экстренным показаниям выполняется общий анализ крови и мочи, определяется группа крови и резус-принадлежность, проводится ФГС и больной на каталке транспортируется в отделение.

3. Перевязки. По окончании лактации он закроется самостоятельно.

Ответ к задаче 2.

1.У больного имеется острый тромбофлебит варикозно расширенных вен. Показано оперативное лечение – иссечение варикозно расширенных вен стихания воспалительного процесса ьпод влиянием противовоспалительной терапии и антикоагулянтов. При восходящем процессе – операция Троянова-Тренделенбурга.

2. Постольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо аспирировать содержимое желудка через зонд. Подготовка кишечника не требуется.

3. Рожистое воспаление.

Ответ к задаче 3.

1.У больной острый глубокий тромбофлебит правой голени. Необходима срочная госпитализация. Придать возвышенное положение конечности, назначить гепаринотерапию в\в, предпочтительно через вены стопы; лечение следует проводить под контролем коагулограммы. Гепаринотерапия сочетается с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, венотоников. После стихания острых процессов следует перейти на непрямые антикоагулянты, при этом уровень протромбинового индекса должен быть около 60%, время свертывания не более 25 мин.

2. У пострадавшего гемоперитонеум, шок 2 ст., Требуется немедленная транспортировка в операционную, где на фоне противошоковых мероприятий проводится лапаротомия и окончательный гемостаз.

3. Мастит. Необходимо сцеживать молоко, назначить антибиотики и физиоте

рапевтические процедуры.

Ответ к задаче 4.

1.Больная нуждается в срочном переводе в отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока в подвздошной вене.

2. У больного развилось внутреннее кровотечение. Необходимо произвести релапаротомию (повторную операцию), перевязать кровоточащий сосуд; до-, во время, и после операции переливать кровь (эритроцитарную массу) для возмещения кровопотери.

3. Вскрыть гнойник в экстренном порядке под наркозом.

Ответ к задаче 5.

1..У больной произошла эмболия бедренной артерии в области бифуркации. Ее следует немедленно направить в специализированное отделение хирурги сосудов. Перед транспортировкой необходимо ввести в/в 5000 ЕД гепарина, 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида и анальгетик. Ногу уложить в транспортную шину, избегать при этом малейшего сдавления тканей конечностей. Если специализированная помощь не возможна в специализированном отделении, больную помещают в хирургическое отделение и выполняют операцию – эмболэктомию.

2. У больного имеется метеоризм, обусловленный спазмом сфинктера прямой кишки. Необходимо ввести газоотводную трубку. Если это мероприятие будет неэффективно, а характер операции позволяет, - поставить очистительную клизму.

3. Гидроаденит.

Ответ к задаче 6.

1.У больного облитерирующий эндартериит в некротической стадии. Поскольку заболевание быстро прогрессирует, больному показана двусторонняя поясничная симпатэктомия, некрэктомия 1 пальца. Одновременно ему следует проводить энергично консервативное лечение, включающее комплекс витаминов, сосудорасширяющих средств, физиотерапевтическую оксигенацию. В дальнейшем систематические курсы лечения.

2. Необходимо определить перкуторно границы мочевого пузыря. Если пузырь увеличен, а больная не может помочиться, положить грелку на низ живота и промежность. Положить под больную судно с теплой водой, посадить больную. Если эти действия неэффективны, - произвести катетеризацию.

3.Постинъекционная флегмона левой ягодицы. Необходимо вскрыть флегмону.

Ответ к задаче 7.

1.У больного тяжелая некротическая стадия заболевания. По-видимому, все методы лечения исчерпаны. Необходима ампутация в нижней трети бедра.

2. Можно думать о застойных явлениях в легких, ателектазе, воспалении легких, плеврите. Необходимо произвести перкуссию, аускультацию, рент-геноскопию. Следует назначить дыхательную гимнастику, возвышенное положение, ингаляции, банки, горчичники, антибиотики.

3.Актиномикоз. Взять для микроскопии отделяемое, в котором можно выявить друзы лучистого грибка. Для лечения применяют: актинолизат, 10% KJ, рентгентерапию, антибиотики, при присоединении вторичной гнойной инфекции - рассечение свищей с дренированием.

Ответ к задаче 8.

1.Больной страдает облитерирующим атеросклерозом с явным поражением аорто-подвздошного сегмента справа. Более точный топический диагноз может быть установлен после артериографии. В случае поражения только аорто-подвздошного сегмента показана операция – аорто-бедренное шунтирование, а при поражении сосуда на небольшом протяжении – эндартериоэктомия. При поражении бедренной артерии и проходимой хотя бы одной из ветвей подколенной артерии производится операция шунтирования с использованием аутовенозного трансплантата.

2. Анамнез, жалобы больного и клинические находки типичны для амебного гепатита с хроническими амебными абсцессами печени. В такой ситуации традицион­ные консервативные способы лечения (противопаразитарные препараты, антибиотики, симптоматическая терапия) в подавляющем большинстве случаев оказываются эффективными и вполне достаточными. Вопрос о хирургическом пособии встает лишь при гнойных осложнениях амебных абсцессов печени.

3.При отсутствии этиопатогенетического лечения заболевания будет прогрессировать Могут появиться поздние симптомы спондилита: деформация позвоночника – горб, натечники, свищи, парезы, параличи. Прогрессирование процесса приведет к образованию горба и деформации позвоночника, глубокой инвалидности.

Ответ к задаче 9.

1.У больного тромбоз или эмболия магистральной артерии. После тромбэмболии прогноз для функции благоприятный.

2. Необходимый объем операции – энтеротомия, удаление клубка аскарид, ревизия желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде необходимо назначение специфических антигельминтных препаратов.

3.Показана. Для экстренной профилактики необходимо использовать АС-анатоксин и ПСЧИ или ПСС.

Ответ к задаче 10.

1.У больного облитерирующий эндартериит.

2.У больного желудочное кровотечение. Возраст больного и данные анамнеза позволяют заподозрить рак желудка. Для уточнения диагноза необходимо применить физикальное исследование, а при необходимости рентгенологическое и фиброгастроскопию.

3.Возникла анафилактическая реакция. Дальнейшее введение ПСС противопоказано, показано введение столбнячного анатоксина (АС).

Ответ к задаче 11.

1.У больного предположительный свищ между поперечно-ободочной кишкой и желудком в результате рака или язвы. Необходима рентгенография.

2.Предположительно у больной рак молочной железы. Для уточнения диагноза необходимо взять соскот для цитологического исследования. Лечение начинают с предоперационной лучевой терапии. Затем выполняют радикальную мастэктомию. После операции проводят облучение зон регионального метастазирования, с последующими курсами химиотерапии через 1-1,5 месяцев.

3.Больная нуждается в экстренной профилактике столбняка, т.к. был выполнен криминальный аборт. Профилактику целесообразно провести АС-анатоксином и ПСС.

Ответ к задаче 12.

1.У больного губовидный кишечный свищ. Поэтому закрытие свища возможно только оперативное (восстановление кишечной трубки).

2.Лечение проводят по общим принципам лечения рака молочной железы - комбинированное.

3. У больной эндометрит, послеабортный сепсис. Ее необходимо экстренно транспортировать на носилках в гинекологическое отделение и начать ингенсивное лечение сепсиса.

Ответ к задаче 13.

1. Без согласия больной оперировать ее хирург не имеет права. В то же время в этом случае, требуется экстренная операция, Поэтому хирург обязан приложить все силы, чтобы убедить больную в необходимости ее проведения. Надо доходчиво объяснить больной опасность промедления с операцией, возможные неблагоприятные последствия позднего оперативного вмешательства, Следует информировать родственников больной, прибегнуть к их помощи. О сложившейся ситуации должны быть поставлены в известность заведующий отделением и администрация больницы. Если это не поможет, то больной должен сам написать в истории болезни отказ от операции и что он предупрежден о последствиях.

2.По всей вероятности у больного рак нижней губы. Для уточнения диагноза необходимо патологическое исследование и в случае подтверждения диагноза направить больного на лучевую терапию. При обнаружении увеличенных регионарных лимфоузлов показано хирургическое лечение с последующей лучевой терапией.

3.У больного можно предположить перелом плеча. Необходимо провести сравнительное измерение длины конечностей, проверить симптомы патологической подвижности, крепитации, назначить рентгенологическое обследование плеча в 2-х проекциях.

Ответ к задаче 14.

1. В приведенном случае пострадавшему показана экстренная операция по жизненным показаниям. Но поскольку больной без сознания, а промедление с операцией грозит летальным исходом, согласия на операцию от пострадавшего, ни от его родственников не требуется, но необходим консилиум и подпись трёх врачей..

2. У больного постинъекционный абсцесс ягодицы. Необходима операция -– вскрытие абсцесса.

3.При осмотре больных в плане онкологической настороженности рекомендуется производить ректальное обследование и осмотр и обследование грудных желез у женщин не зависимо от жалоб и предполагаемого заболевания. Действия врача правомерны.

Ответ к задаче 15.

1. Подобное паллиативное вмешательство выполнено только ради спасения жизни больного, но не излечивает его. На фоне тяжелого состояния пациента неоправданный радикализм за счет расширения объема операции, чтобы любой ценой удалить первичную опухоль и восстановить естественный пассаж по кишечнику, опасен летальным исходом.

В данном случае объем операции выбран правильно и правомочен. Однако хирург, во избежание конфликтной ситуации, уже до операции мог бы предвидеть возможность подобного исхода оперативного вмешательства и психологически подготовить больного к его последствиям.

2. Госпитализировать в челюстно-лицевое или хирургическое отделение, где будет вскрыт карбункул.

3.При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие симптома Кохера. При пальпаторном обследовании живота проверить симптомы: Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, наличие болезненности в правой подвздошной области.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: