ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рассказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие отношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежание потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая структура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вследствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может уменьшить ее и, таким образом, привести к более открытому общению. Некоторые рекомендации по собеседованию • На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента. • Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией • Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь • Используйте слова пациента. • Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование 23 • Выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области. • Избегайте жаргонного или технического языка. • Избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему». • Избегайте преждевременного разубеждения. • Не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом (например, ломать или бросать предметы). • Установите ограничения на любое угрожающее поведение и, при необходимости, вызывайте помощь. 16. Каких ловушек следует избегать при проведении первичного собеседования? Избегайте жаргонных или технических терминов, за исключением необходимых и четко разъясненных. Пациент может использовать жаргон, например: «Я чувствовал себя параноиком». Если пациент использует технический термин, спросите о его значении. Вы можете быть весьма удивлены интерпретацией пациента. Например, пациенты могут использовать термин «паранойя» по отношению к страху перед социальным неодобрением или пессимизму, направленному в будущее. Будьте также внимательны при собеседовании в отношении навешивания диагностического ярлыка на проблемы пациента. Данный ярлык может пугать и смущать пациента. Вопросов, начинающихся со слова «почему», как правило, следует избегать. Пациент может не знать, почему он испытывает определенные переживания или чувства. Кроме того, он может ощущать себя неудобно и даже чувствовать себя тупым, если считает, что его ответы «неправильные». Вопрос «почему» также косвенно подразумевает, что вы ожидаете от пациента быстрых объяснений. Пациент больше расскажет о корнях своих проблем и о том, как они отразились на его жизни в ходе собеседования и при последующих сессиях. Когда возникает искушение сказать «почему», перефразируйте вопрос так, чтобы он требовал более детального ответа. Альтернативные варианты включают: «Что случилось?» «Каким образом это произошло?» или «Что Вы думаете об этом?» Избегайте преждевременного разубеждения. Когда пациент расстроен, что часто имеет место на первом собеседовании, у врача может возникать желание смягчить страх пациента, сказав: «Все будет прекрасно» или «Здесь нет ничего серьезного». Однако утешение является неподдельным лишь, когда врач: 1) изучил точную природу и степень проблем пациента и 2) уверен в том, что он говорит пациенту. Преждевременное утешение может усилить тревогу пациента, создавая ощущение, что клиницист переходит к выводам, не проведя полной оценки, или что он просто говорит то, что пациент хочет слышать. Это также оставляет пациента наедине со страхами о том, что его дела плохи. Более того, преждевременное успокоение скорее закрывает обсуждение, чем побуждает к дальнейшему изучению проблемы. Более утешающим может оказаться вопрос о том, что сам пациент думает по данному поводу. Этот процесс (т.е. сам характер взаимодействия) утешает пациента больше, чем любая фраза, сказанная врачом. Установите рамки поведения. Вследствие своих психических проблем, некоторые пациенты в процессе сессии могут утрачивать контроль. Хотя описанный здесь подход акцентирован на том, чтобы позволить пациенту во многом направлять дискуссию, временами может требоваться установление ограничений на неподобающее поведение. Пациенты, которые возбуждаются и стремятся снять свою одежду или угрожают бросить какой-либо предмет, нуждаются в контроле. Эта задача чаще всего решается посредством объяснения повышенного возбуждения, его обсуждения, вопросов относительно источников расстройства и изложением пациенту границ приемлемого поведения. В редких случаях может потребоваться помощь со стороны (например, сотрудников охраны в отделении неотложной помощи), особенно, если поведение прогрессирует; и врач, проводящий собеседование, чувствует опасность. Собеседование следует прервать до тех пор, пока поведение пациента не будет скорри-гировано для безопасного продолжения беседы. 17. О чем наиболее часто забывают при оценке пациентов? Новый пациент вступает в контакт с клиницистом вследствие своих проблем и опасений; они оправданно являются первыми темами собеседования. Это полезно также и для понимания 24 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза сильных сторон пациента, представляющих собой основу, на которой будет строиться лечение. Сильные стороны включают способы, при помощи которых пациент успешно справлялся с прошлым и текущим дистрессом, достижения, источники внутренней самооценки, профессиональные достижения и семейную поддержку. К сильным сторонам относятся также хобби и интересы, которые пациент использует для борьбы со своими опасениями. Подобную информацию могут раскрыть вопросы типа: «Чем Вы гордитесь в себе?» или «Что Вам в себе нравится?». Часто информация открывается в виде запоздалого объяснения по ходу разговора. Например, один пациент испытывал большую гордость от своей добровольной работы в церкви. Он упомянул об этом лишь в ходе обсуждения его деятельности в течение последней недели перед встречей. Тем не менее, эта добровольная работа являлась единственным источником его личной гордости. Он обратился к ней, когда расстроился из-за своей недостаточно успешной карьеры. 18. Какова роль юмора в собеседовании? Пациент может использовать юмор для того, чтобы увести разговор от провоцирующих тревогу или неприятных тем. Временами полезно позволять пациенту подобные отклонения, которые способствуют поддержанию его эмоционального равновесия. Однако затем следует рассмотреть, не приводит ли юмор к радикальной смене темы, которая представляется важной или эмоционально значимой. Юмор может также открывать врачу новые области для исследования. Легкая шутка пациента (например, о сексе) может быть первым шагом к развитию темы, которая позднее обретет важность. Со стороны врача юмор может играть протективную и защитную роль. Подобно тому, как пациент может чувствовать себя тревожно и неуютно, так и врач может испытывать эти чувства. Будьте осторожны, так как юмор может привести к нежелательным последствиям. Он может быть неверно трактован как насмешка. Он может также привести к избеганию пациентом и врачом важных тем. Иногда юмор является прекрасным способом, чтобы показать человеческие качества врача и, таким образом, создать терапевтический альянс. Тем не менее, помните о проблемных аспектах юмора, особенно, если вы и ваш пациент не знаете друг друга достаточно хорошо. 19. Каким образом оценивается суицидальное намерение? Вследствие частой встречаемости депрессивных расстройств и их связи с суицидом, при первом собеседовании всегда необходимо затронуть возможность суицидального намерения. Спросив о суициде, вы не спровоцируете его. Если пациент самостоятельно не раскрывается, то для выявления мыслей пациента по отношению к суициду можно использовать несколько вопросов (перечисленных в порядке, который может быть полезен для начала обсуждения): • Насколько плохо Вы себя чувствуете? • Думали ли Вы о том, чтобы нанести себе повреждение? • Хотели ли Вы умереть? • Думали ли Вы о том, чтобы убить себя? • Пытались ли Вы убить себя? • Каким образом и когда Вы пытались это сделать и что Вас к этому привело? • Если Вы не совершили попытку, что заставило Вас остановиться? • Чувствуете ли Вы себя в безопасности, приходя домой? • Какие соглашения можно заключить для повышения Вашей безопасности и снижения Подобное обсуждение может длиться до тех пор, пока не станет ясно, может ли пациент безопасно покинуть больницу или нуждается в госпитализации (см. гл. 75 и 76). 20. Каков наилучший способ завершения первичного собеседования? Один из путей заключается в том, чтобы спросить пациента, имеются ли у него какие-либо конкретные вопросы и опасения, которые не были затронуты. После обращения к этим Глава 2. Исследование психического статуса 25 темам кратко суммируйте важные впечатления и диагностические заключения, а затем предложите план действий. По возможности четко сформулируйте проблему, диагноз и последующие шаги. Это наилучшее время для того, чтобы упомянуть о необходимости каких-либо тестов, включая лабораторные исследования и дальнейшее психологическое обследование, а также для получения разрешения на встречу со значимыми другими, которые могут снабдить необходимой информацией или должны быть включены в план лечения. И клиницист, и пациент должны осознавать, что план является предварительным и что он может включать в себя альтернативные варианты, требующие последующего обсуждения. Если рекомендована медикаментозная терапия, врач должен описать конкретные преимущества и предполагаемую длительность курса, а также проинформировать пациента о возможных побочных эффектах, негативном влиянии препаратов и альтернативных методах лечения. Часто пациенты хотят обдумать информацию, получить больше сведений о препаратах или обсудить этот вопрос с членами семьи. В большинстве случаев клиническая ситуация не настолько неотложна, чтобы конкретные действия требовалось предпринимать при первичном собеседовании. Однако соблюдайте четкость в рекомендациях, даже если они являются временными и первично ориентированы на дальнейшую диагностическую оценку. На этом этапе возникает искушение успокоить пациента, такое как: «Я знаю, что все будет хорошо». Совершенно обоснованно — и, в действительности, лучше всего — это позволить существовать имеющейся неопределенности. Пациенты могут переносить неопределенность, если они видят, что врач планирует разъяснить проблему и изложить план лечения позже. ЛИТЕРАТУРА 1. Edgerton JE, Campbell RJ III (eds): American Psychiatry Glossary. 7th ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994. 2.MacKinnon R, Yudofsky S: The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986. 3.Morrison J: The First Interview. New York, Guilford Press, 1993. 4.Orthmer E, Orthmer SC: The Clinical Interview Using DSM IV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994. 5.Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, Norton, 1954. 6.Waldinger R: Psychiatry for Medical Students, 3rd ed. Washington, DC, American Psyhiatric Press, 1996. Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА Robert M. House, M.D. 1. Что такое исследование психического статуса? Исследование психического статуса (ИПС) является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. ИПС особенно важно при неврологическом и психиатрическом обследовании. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. При ИПС получают информацию, важную для диагностики и оценки течения заболевания и ответа на терапию. Наблюдения, совершаемые во время собеседования, становятся частью ИПС. Эти наблюдения начинаются с первой встречи врача с пациентом. Собирается информация относительно поведения, мышления и настроения пациента. В соответствующий момент оценки ИПС предпринимается попытка собрать конкретные данные о когнитивной сфере пациента. Предшествующие неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов. Например, врач может извлечь много информации относительно объема внимания, памяти и организации мышления в процессе собеседования. Конкретные вопросы при проведении формального обследования позволяют более точно установить степень дисфункции внимания или памяти. 26 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза Клинический случай. 55-летний мужчина предъявляет жалобы на недавно появившиеся грусть и страх одиночества. Он также высказывает мысли о смерти. Как только он предъявил свои жалобы, то начал переключаться на посторонние темы и казалось, что он теряет суть вопросов врача. При проведении формального расспроса выяснилось, что он способен назвать лишь один из трех предметов, которые его просили запомнить, и совершает несколько ошибок при последовательном вычитании из 100 по 7. При конкретных вопросах относительно суицидальных желаний и действий выяснилось, что месяц назад он совершил передозировку аспирина и продолжает испытывать суицидальные мысли и желание умереть. Когнитивные тесты были совместимы с мягкой деменцией, а дифференциальный диагноз проводился с большой депрессией. Дальнейшие обследование и лечение подтвердили диагноз депрессии. При приеме антидепрессантов когнитивная деятельность улучшилась. 2. Является ли ИПС отдельной частью обследования пациента? Нет. ИПС следует интерпретировать вместе с предшествующим анамнезом, физикаль-ным обследованием и данными лабораторного и лучевого исследования. Раздельная интерпретация может привести вас к ошибочным выводам. Дополнительная информация от членов семьи и друзей также является неоценимой для подтверждения диагноза или получения отсутствующих данных. Клинический случай. У 27-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной психиатрической помощи, отмечались несколько напыщенное поведение, речевой напор, раздражительность и психомоторное возбуждение. Начальное впечатление о диагнозе было таким: биполярное расстройство, маниакальный эпизод или мания, вызванная приемом психоактивных веществ. Пациент отрицал злоупотребление психоактивными веществами. Однако при опросе его жены выяснилось, что злоупотребление психоактивными веществами все же имеет место, а в лабораторных тестах подтвердилось наличие метаболитов амфетамина. Правильный диагноз был таким: расстройство настроения, вызванное употреблением амфетамина. 3. Какие ключевые факторы следует учитывать при ИПС? Для правильной оценки психического статуса пациента необходимо понимание социального, культурного и образовательного фона пациента. То, что может быть аномальным для человека с большими интеллектуальными способностями, может быть нормальным для человека с меньшими интеллектуальными способностями. Пациенты, для которых английский — второй язык, могут испытывать трудности с пониманием различных компонентов ИПС, таких как пословицы. Возраст также может играть свою роль. Как правило, у пациентов в возрасте старше 60 лет отмечается тенденция хуже справляться с когнитивными тестами ИПС. Зачастую это связано, скорее, с более низким уровнем образования, чем с одним лишь возрастом. 4. Какие компоненты ИПС являются важнейшими? Компоненты могут варьировать в зависимости от автора. Однако наиболее детальное ИПС включает информацию относительно внешности, двигательной активности, речи, аффекта, содержания мыслей, процесса мышления, восприятия, интеллекта и самосознания. Основные компоненты исследования психического статуса Внешность Возраст, пол, раса, жизненный путь, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, внимательность к врачу, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность Двигательная Ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония активность Речь Скорость, ритм, громкость, объем, артикуляция, спонтанность Аффект Стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение Глава 2. Исследование психического статуса 27 Содержание Суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивные состоя- бред, сверхценные идеи Процесс мыш- Ассоциации, их последовательность, логичность и протекание; созвучные Восприятие Галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, дежа вю, жамэ вю Интеллект Общее впечатление: уровень средний, выше среднего, ниже среднего Самосознание Осознание болезни (Адапт. из: Zimmerman M: Interviewing Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994, pp 121-122.) 5. Что является первым шагом при ИПС? Первым шагом при ИПС должно быть определение уровня сознания. Основные мозговые функции определяют способность пациента реагировать на окружающий мир и взаимодействовать с врачом. При нарушении основных мозговых функций нарушаются и более высокие уровни психических процессов, изучение которых составляют большую часть обследования. Шкала комы Глазго для оценки нарушений сознания была разработана Teasdale и Jennett в 1974 г. Она базируется на открывании глаз, двигательных и вербальных ответах на раздражители. Ее значения могут составлять от 3 (глубокая кома) до 14 (полноценное бодрствование). Шкала комы Глазго КАТЕГОРИЯ БАЛЛЫ Открывание глаз (Г): Спонтанно 4 В ответ на речь 3 В ответ на боль 2 Не открываются 1 Наилучший двигательный ответ (М): Выполнение команды 5 Локализация боли 4 Сгибание в ответ на боль 3 Разгибание в ответ на боль 2 Не реагирует 1 Наилучший вербальный ответ (В): Ориентирован 5 Спутан 4 Несоответствующие слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствует 1 Суммарная шкала комы = Г + М + В 6. Существуют ли краткие формы ИПС? В качестве скрининговых инструментов были разработаны несколько укороченных форм ИПС. Все они составлены из комбинации измерений, позволяющей более точно выявить когнитивные нарушения. Хотя эти методы и полезны, их следует применять лишь в совокупности с клиническим анамнезом. Для постановки диагноза деменции и делирия также требуется доказательство снижения когнитивной деятельности от более высокого исходного уровня. Все скрининговые методы имеют трудности при выявлении пациентов с мягкими когнитивными нарушениями и пациентов с фокальными неврологическими нарушениями (такими, как суб-дуральные гематомы или гемангиомы). Ключевой момент заключается в том, чтобы не использовать ИПС в качестве единственного критерия для диагностики делирия или деменции. 28 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза 7. Назовите несколько наиболее распространенных скрининговых методик. Мини-исследование психического статуса (МИПС), вероятно, наиболее хорошо известно. При помощи МИПС тестируют ориентацию, немедленную и кратковременную память, концентрацию, арифметические способности, язык и праксис. Для его проведения требуется около 10 мин. При помощи скринингового исследования когнитивных способностей (СИКС) тестируют ориентацию, последовательное вычитание, память и сходство объектов. Оно менее чувствительно при деменции или делирии у пожилых лиц. Нейробихевиоральное исследование психического статуса (НИПС) особенно подходит для соматически больных пациентов; оно сфокусировано на тестировании сознания, ориентации, внимания, языка, памяти, способностей к счету и логике. Оно более чувствительно при выявлении нарушений, так как является более детальным. Мини-исследование психического статуса МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛЛ Ориентация 5 () Какой (е) сегодня (год), (время года), (число), (день недели), (месяц)? 5 () Где мы сейчас находимся: (государство), (страна), (город), (больница), (этаж)? Регистрация 3 () Назовите 3 объекта: отводите по 1 с на каждый объект. Затем попросите паци- ента повторить их. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ Внимание и счет 5 () Попросите пациента последовательно вычитать от 100 по 7. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ. Тест прекращается после пяти ответов Память 3 () Попросите пациента назвать три вышеназванных объекта. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ Язык 9 () Попросите пациента назвать карандаш и время (2 балла) Пусть пациент выполнит следующую трехшаговую команду: «Возьмите бумагу в Вашу правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» (3 балла) Пусть пациент прочтет и выполнит следующее: Закройте Ваши глаза (1 балл) Напишите предложение (1 балл) Перерисуйте звездочку (1 балл) (Адапт. из: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189—198, 1975.) Для расширения компонентов скринингового обследования можно использовать дополнительные вопросы: Внимание можно тестировать, прибавляя по 2 к 20. Это задание проще и может использоваться у пациентов с плохими арифметическими навыками. Способность к счету можно протестировать, попросив пациента выполнить простые комбинации с двузначными числами. Сложность этого упражнения можно менять. Кратковременную память можно оценить, попросив пациента повторить последовательность чисел по семь в порядке возрастания и по четыре в обратном направлении. Начинайте с укороченной последовательности. Память можно оценить, спросив о недавних событиях в новостях, спорте, телевизионных шоу или о недавно съеденной пише. Долговременную память можно оценить, используя прошлые события, подтвержденные членами семьи, или попросив пациента повторить имена известных исторических личностей. Языковые способности можно оценить, попросив пациента объяснить сходства и различия между обычными объектами (например, дерево—куст, машина—самолет, воздух—вода). Глава 2. Исследование психического статуса 29 Мыслительные процессы можно оценить, попросив пациента объяснить смысл обычных пословиц, хорошо знакомых пациенту. 8. Может ли ИПС помочь в установлении органического заболевания мозга? Эмоциональные и поведенческие изменения являются, зачастую, первыми проявлениями органического заболевания мозга, особенно у пациентов с опухолями в области лобной и теменных долей, гидроцефалией или атрофией коры. Опухоли мозга, субдуральные гематомы, мелкие инфаркты и атрофия мозга могут не обнаруживаться при обычном неврологическом обследовании, в то время как когнитивные эффекты подобных поражений могут проявиться при исследовании психического статуса. У пациентов с установленными поражениями мозга полное ИПС может подтвердить когнитивные или эмоциональные изменения. 9. Означают ли нормальные баллы по ИПС и мини-ИПС дееспособность пациента? Нет. Дееспособность связана со способностью пациентов принимать разумные решения в отношении самих себя и окружающих. Подобные решения включают способность обеспечивать пищу и жилье, добывать деньги и принимать участие в различных видах деятельности (например, принятие решения относительно курса лечения). У пациентов, получивших высокие баллы по шкале ИПС, может отмечаться дефицит понимания или исполнения обычных заданий повседневной жизни. Среди популяции лиц с подозрением на наличие болезни Альцгеймера примерно 50% пациентов, получивших 26—30 баллов по шкале Мини-ИПС, имеют трудности при выполнении обычных заданий (таких как операции с мелкими суммами денег или обнаружение нужного пути среди хорошо знакомых улиц). ИПС является лишь одним из компонентов, необходимых для оценки дееспособности. Во внимание должны приниматься соматическое состояние, текущая способность к самообслуживанию и подтверждающая информация от членов семьи или друзей. Вероятность наличия болезни Альцгеймера среди пациентов со специфическими проблемами в повседневной жизни КОНКРЕТНАЯ СПОСОБНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИ-ИПС, %* 0-10 11-20 21-25 26-30 Операции с мелкими суммами денег 98 78 Исполнение домашних обязанностей 97 87 Воспоминание недавних событий 97 92 Воспроизведение короткого перечня предметов 95 89 Нахождение пути среди хорошо знакомых улиц 92 72 Узнавание окружающей обстановки 82 44 Самостоятельно одеваться 82 38 Найти путь внутри дома 68 40 Тенденция жить в прошлом 50 57 Накормить себя 44 05 Способность регулировать мочеиспускание и дефекацию 41 14 * Процент пациентов с возможной болезнью Альцгеймера, имеющих трудности с выполнением указанной деятельности, убывает в каждом ряду. (Адапт. из: Mungas D: In-office mental status testing: A practical guide. Geriatrics 46:54—66, 1991; с разрешения.) 10. Означают ли аномальные значения ИПС и Мини-ИПС недееспособность пациента? Не обязательно. У многих пациентов с когнитивными ограничениями развиваются альтернативные копинг-механизмы, замещающие недостающие, что позволяет им жить вполне независимо и быть удовлетворенными жизнью. Подобно пациентам с нормальными результатами ИПС и мини-ИПС, дополнительный анамнез помогает установить, способен ли пациент обеспечить свои базовые нужды. 30 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза 11. В чем состоят основные ограничения скрининговых опросников ИПС? Несмотря на структурированность, скрининговые опросники продолжают оставаться предметом предубежденной интерпретации и зависят от квалификации и опыта врача. Все скрининговые опросники обладают весьма значительной частотой ложноотрицательных результатов, особенно у пациентов с фокальными повреждениями правого полушария. Возраст (особенно старше 60 лет), образование (менее 9 классов), культурные особенности и низкий социально-экономический статус ограничивают применение скрининговых опросников. В отличие от детального исследования психического статуса, скрининговые опросники менее чувствительны к скрытым когнитивным нарушениям. 12. Что такое исполнительные функции? К исполнительным функциям относятся сложные когнитивные способности, первично обусловленные деятельностью лобных долей, дорсолатеральной префронтальной корой, головкой хвостатого ядра и медиальным таламусом. Расстройства в данных областях можно изучить, оценивая способность пациента к самообслуживанию и планированию. Например, может ли пациент подавлять импульсивные ответы на стимул и обдумывать действие перед его совершением? Невозможность это выполнить подтверждает поражение лобной доли. Другим примером поражения лобной доли является персеверация двигательного действия: попросите пациента выполнить чередующееся действие, например, сжать — разжать ладонь, а затем, добавить третье действие (например, сжать — разжать — повращать лодонью). Пациент, страдающий вышеуказанными нарушениями, способен повторить лишь два компонента из порученного задания. Фокальные повреждения или дегенеративные расстройства, такие как хорея Гентингтона, влияющие на данные структуры, могут приводить к нарушению исполнительных функций. 13. Целесообразно ли проводить ИПС у пациентов, чьи когнитивные функции кажутся ненарушенными? Да. Исследование может быть сокращенным, но тестирование когнитивных функций обеспечивает полезный базис. При дальнейшем наблюдении состояние пациента может ухудшиться. Первичное обследование обеспечивает основу для сравнения. Более того, наблюдение за психическим статусом является основным инструментом психиатра. Отточенные навыки наблюдения посредством неформальной оценки и формального обследования позволяют врачу заподозрить скрытые аспекты аффекта, речи и поведения, особенно, если они меняются в течение беседы. Скрытые колебания являются важными источниками информации в ходе лечения. Умение выявлять тонкие различия — ключевые компоненты обучения до уровня квалифицированного психиатра. ГЛОССАРИЙ Афазия — полная или частичная утрата речи (после того, как она уже была сформирована), обусловленная локальным поражением головного мозга. Апраксин — невозможность совершать целенаправленные движения. Бред — ложное убеждение, которое не разделяется окружающими. Вкладывание мыслей — бред, заключающийся в том, что мысли помещены в разум пациента внешним источником. Дежа ею — ощущение, что что-либо наблюдаемое или испытываемое уже отмечалось ранее. Дизартрия — трудности в произнесении речи. Кататония — форма шизофрении, проявляющаяся периодами ригидности, возбуждения и ступора. Неологизм — создание новых слов; часто посредством смешивания других слов. Персеверация — чрезмерное «застревание» на вербальном ответ или действии. Скачка идей — быстрый переход с одной темы к другой, чаще всего заурядные. Созвучные ассоциации — речь, при которой слова повторяются на основании сходства их звучания и независимо от их значения. Утрата связи — расстройство связей, которое делает речь туманной и несфокусированной. Эхолалия — имитирующее повторение речи другого лица. Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 31 ЛИТЕРАТУРА 1. Beresford T, Holt R, et al: Cognitive screening at the bedside: Usefulness of a structured examination. Psychosomatics 26:319-326, 1985. 2. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, et al: Population-based norms for the MMSE by age and educational level. JAMA 269:2386-2391, 1993. 3.Cummings JL: The mental status examination. Hosp Pract 28:56—68, 1993. 4.Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Mini-Mental State»: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189-198, 1975. 5. Kiernan RJ, Mueller J, Langston JW, et al: The neurobehavioral cognitive status examination: A brief but differentiat- ed approach to cognitive assessment. Ann Intern Med 107:481-485, 1987. 6. Nelson A, Fogel B, Faust D: Bedside cognitive screening instruments: A critical assessment. J Nerv Ment Disease 174:73-83, 1986. 7.Strub RL, Black FW: The Mental Status Examination in Neurology, 2nd ed. Philadelphia, F.A.Davis, 1985. 8.Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974. 9.Zauberts TS, Viederman M, Fins JJ: Ethical, legal, and psychiatric issues in capacity, competency, and informed con- sent: An annotated bibliography. Gen Hosp Psychiatry 18:155-172, 1996. 10. Zimmerman M: Interview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and The Mental Status Examination. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994. Глава З. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ Michael W. Kahn, M.D. 1. Каковы принципиальные указания по организации и представлению клинических данных? После завершения первичного собеседования, исследования психического статуса и получения результатов различных тестов вам остается логически последовательно организовать и представить данные. Эта задача часто пугает. Помните о том, что ваша основная цель заключается в том, чтобы изложить достаточно детальную историю текущего состояния пациента так, чтобы: 1) вы имели, как минимум, несколько рабочих гипотез относительно проблем пациента, и 2) лицо, слушающее (или читающее) об этом пациенте, имело достаточно информации, чтобы придти к своим собственным гипотезам. Успех любой попытки в отношении организации и представления информации основан на максимально четком представлении большинства значимых фактов. 2. С чего я должен начинать? Представление психиатрических пациентов немногим отличается от стандартного медицинского описания и часто проводится в следующем порядке: а) основная жалоба; е) семейный психиатрический анамнез; б) история настоящего заболевания; ж) физикальное обследование; в) предшествующий психиатрический анамнез; з) исследование психического статуса; г) предшествующий соматический анамнез; и) оценка и план. д) психосоциальный анамнез; 3. Чем отличается описание пациента с шизофренией от описания пациента, страдающего са В теории они ничем не отличаются, однако на практике психиатры стремятся работать более эффективно, когда они имеют даже зачаточное представление о том, что представляет собой пациент как личность, и не воспринимают пациента лишь как совокупность признаков и симптомов. Конечно, это можно отнести ко всем врачам, а не только к психиатрам. Однако, учитывая, что психиатры имеют дело с расстройствами поведения, мыслей, настроения и чувств, живое и близкое к жизни описание анамнеза пациента может быть особенно полезным для диагностики и лечения. 32 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза 4. Что означает оценка пациента «как личности» на практике? Сравните две эти гипотетические истории настоящего заболевания: Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет, находился в своем обычном для него состоянии здоровья, пока (за 3 нед. до обращения) не потерял работу. Затем он стал замечать ранние утренние пробуждения, потерю веса, снижение концентрации и пониженное настроение. Его жена сообщила, что у пациента имелись суицидальные мысли, приведшие его в больницу. Мистер Джонс, женатый мужчина, 54 лет; его самооценка и чувство собственного достоинства во многом зависели от работы бухгалтером, которой он посвятил свыше 30 лет. Три недели назад, когда он был уволен (вследствие сокращения штатов в фирме, в которой он работал), он ощутил такое чувство, «словно почву выбили из-под ног». Работа всегда являлась центром его жизни и он ушел, не зная, что делать дома. Его жена также была потрясена. Она сказала, что он стал ощущать будто бы: «Ничего больше не чувствую... Я ощущаю, что все кончено». Постепенно утратил аппетит, а также свою заинтересованность и энергию к тем хобби, которые у него имелись. У него развилась бессонница с ранними утренними пробуждениями, а затем он стал говорить своей жене: «Я больше никому не нужен». Когда он спросил свою жену, скучала бы она по нему, «если бы его не стало», она привела его в больницу. Хотя оба описания дают ясную картину развития эпизода большой депрессии, второй из них представляет более детальную и полезную оценку пациента как личности, а также обстоятельств, приведших к обращению в больницу. Это отражает, как минимум, начало понимания личности и домашней жизни пациента. Использование прямых цитат значительно способствует чувству жизненности и непосредственности и помогает слушателю прочувствовать страдания пациента. При прочтении или прослушивании подобного описания на ум сразу же приходят некоторые важные вопросы: «Предвидел ли мистер Джонс сокращение или оно явилось для него неожиданностью? Почему работа была центром его жизни? Почему его жена не смогла оказать ему большую поддержку? Почему он облекал свои страдания в форму заявления, что он никому "не нужен"?» и т.д. Необходимое условие состоит в том, чтобы делать историю настоящего заболевания настолько живой и богатой деталями, насколько это возможно. При этом следует использовать прямые цитаты пациента, если это допустимо и полезно, а также сводить к минимуму стандартный «стереотипный» жаргон в отношении симптомов и поведения. 5. Какого рода стереотипного жаргона следует избегать? Следует избегать краткого, но обедненного описания, при котором утрачиваются важные составляющие. Например, вместо того, чтобы сказать: «Пациент демонстрирует выраженный аффект, когда речь заходит о его болезни», рассмотрите альтернативный вариант: «Пациент стал слезлив и грустен при обсуждении изоляции, вызванной его психотическими мыслями». Вместо: «Пациентка возбуждена и демонстрирует угрожающее поведение в своих взаимоотношениях» — лучше сказать: «Пациентка гневно кричала и размахивала кулаком перед своим партнером». Опять же, чем более успешно вы опишете четкую, детальную историю, пробуждающую чувства, тем выше шансы на получение более точной оценки, которая напрямую приведет к рациональному плану лечения. Избегайте клинических клише! 6. Каким образом следует описывать предшествующий психиатрический анамнез? Эта часть описания должна включать не только данные о тех видах терапии, которые пациент получал ранее, но также обстоятельства и результаты подобного лечения. Полезным может быть также краткое изложение нелеченых эпизодов; можно описать начальное появление симптомов. Госпитализация. Отметьте предрасполагающие факторы, длительность пребывания, успех или неудачу различной терапии, рабочие диагнозы. Соматическая терапия. Отметьте дозы препаратов, продолжительность, эффективность лечения и его побочные эффекты. Укажите, проводилась ли электросудорожная терапия. Терапия. Отметьте протяженность, частоту, продолжительность, фокус (например, поддерживающая, пробная, бихевиоральная, когнитивная) и эффективность. Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 33 Суицидальность/гомицидность. Отметьте стрессоры, предшествующие попытки (в деталях) и лечебные меры, оказавшиеся эффективными. Особенно полезной может быть классификация предшествующих попыток, согласно относительному риску и вероятности спасения. Например: попытка пациента, который открыто, на виду членов семьи порезал запястье, должна рассматриваться как попытка с низким риском/высокой вероятностью спасения; передозировка ацетаминофена в запертой ванной комнате должна рассматриваться как попытка с высоким риском/низкой вероятностью спасения. Избегайте неопределенности! Сказать: «Попытка лечения пациента литием не удалась» — менее полезно, чем: «Двухмесячный курс лечения литием при поддержании его терапевтического уровня в крови привел к появлению непереносимого тремора и полиурии». Весьма полезными могут быть также прямые цитаты пациента. 7. Отличается ли сбор предшествующего соматического анамнеза у психиатрических пациентов Несущественно. Конечно, любое заболевание с возможными психиатрическими осложнениями (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Лайма, гипотиреоз) следует исследовать подробно. Особенно важно установить наличие или отсутствие судорожного расстройства, учитывая многообразные проявления различных типов судорожных припадков. Вследствие возникновения очага судорожной активности, особенно в височно-лимбической области, могут развиваться расстройства настроения, галлюцинации, бред и особые черты характера. Поскольку данные симптомы могут быть проявлениями бессудорожного припадка, наличие у пациента судорожного расстройства может быть упущено. Следовательно, необходимо спрашивать относительно любых травм головы в анамнезе, особенно, если они приводили к потере сознания. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|